Período del 12 al 23 de Enero de 2021: Psiquiatría no restrictiva / Activismo profesional
Vea "DIÁLOGO ABIERTO," un documental de 74 minutos de duración sobre el Proyecto Diálogo Abierto en Laponia Occidental, Se trataría de un programa con grandes resultados respecto al tratamiento de primer episodios psicóticos, que sus autores evaluán aproximadamente con una tasa de 85% de recuperación completa, la mayoría sin medicación. Filmado en Finlandia. Dirigido por Daniel Mackler.
Vea la Conferencia "Modelo de intervención diálogo abierto", a cargo del Prof. Dr. Jaakko Seikkula (Finlandia), se desarrolló el lunes 25 de marzo en el Aula Magna "Juan Carlos Carrasco" de la Facultad de Psicología de la Udelar. ( Uruguay). Conferencia: https://www.youtube.com/watch?
Lea el texto: Diálogo Abierto en el Blog de Nueva Psiquiatría.
Lea el texto :Diálogo Abierto: Una Aproximación Al Tratamiento Psicoterapéutico de La Psicosis en Finlandia del Norte
Lea El Profesional Activista frente a la Locura de Vicente Ibáñez Rojo, publicada en Revista Atopos, en marzo de 2020
Lea Advocacy: fomento y apoyo de la salud mental. Concepto, modalidades y agentes implicados. El proyecto Emilia como ejemplo. de Eduardo Palomer, Roser Izquierdo, Carmen Masferrer y Paz Flores, publicado en Revista Ätopos, Junio de 2011.
Lea la nota No es locura, es indigencia, en el Blog Primera Vocal
Lea el texto Internación Psiquiátrica Involuntaria , de Juan Antonio Bustamante Donoso y Alvaro Cavieres Fernández, publicado en Rev Med Chile 2018; 146: 511-517
Sesión sincrónica; Lunes 01 de Febrero, 10:30 hrs.
Antes de entrar a Psiquiatría tuve grandes dudas respecto a si era la vía que me hacía sentido para apoyar a otros. Fueron constantes argumentos de vacilación el estigma de los diagnósticos, las medidas cohercitivas, las hospitalizaciones involuntarias, la violencia institucional, la sobremedicalización, en resumen: el no ver la alteridad de un otro sufriente y por el contrario ejercer una forma de control social. En ese sentido, este espacio desde sus inicios, ha sido fuente de esperanza respecto a formas diferentes de entender al ser humano y de ejercer la psiquiatría. Haciendo un recuento del año, agradezco profundamente la oportunidad de haber conocido a Coral Herrera, La locura de la Psiquiatría, el texto de Wilma Boevnik, y el material de esta semana, ya que todos tienen radical importancia en quién y cómo quiero ser residente y futura psiquiatra.
ResponderEliminarSer profesional y activista en salud mental puede tener dos caras, la del control (como podría ser tratar la indigencia con psicofármacos) o la de facilitar el empoderamiento de los usuarios. En esta línea funciona Advocacy y el proyecto EMILIA, que los considera como expertos en primera persona, portadores de un conocimiento único y útil para formar profesionales dedicados a la salud mental, favoreciendo además su empoderamiento. Como lo he señalado previamente, me encantaría que nuestra formación incluyera clases hechas por usuarios, y consideráramos su conocimiento tan válido como todo el que hemos aprendido hasta ahora.
En consonancia con lo anterior, el texto de Vicente Ibáñez introduce modelos que sitúan al profesional y usuario en un plano mucho más horizontal, sin ejercer autoridad, libre de abstracción hipostática, donde se facilita que el individuo o grupo se empodere en tomar el control de sus problemas. Ejemplo de ello son Diálogo abierto, Marco de Poder, Amenaza y Significado, y Terapia Narrativa, lo que abrió un mundo de posibilidades fascinantes para mí.
Me pareció impresionante la experiencia de Diálogo Abierto, primero por la propuesta radicalmente opuesta a la que conocemos actualmente para el manejo del primer episodio psicótico: simétrica, sistémica, predominantemente no farmacológica, con la triada ambulatoria-intensiva-precoz. En segundo lugar, por sus resultados superlativos a largo plazo: disminución de la incidencia de la psicosis en 20 años de 33 a 2.8 por 100.000 habitantes, con uso de antipsicóticos sólo en un tercio de los casos, suspendiéndose en la mayoría al segundo año de iniciados. Y como tercer punto, lo que demoraron en iniciar su aplicación y cambio de paradigma: tan sólo un día. Todo esto me generó profundo interés en conocer cómo se aplica en la práctica y me hizo cuestionar la cronicidad como la conocemos hasta ahora.
La evidencia está del lado de Diálogo abierto, por lo que tal vez podría convencer a los fieles seguidores del modelo neoliberal que dominan la red de salud de nuestro país. Ahora bien, sabemos que este programa no puede existir sin otros múltiples dispositivos íntimamente relacionados que permitan su ejecución (centros de crisis, especialistas y equipos de APS implicados), por lo que en Chile requeriría reformular la red. Aún así, si en una apuesta arriesgada se confiara en que esto se fuera dando en el camino, sería necesario un grupo humano que se formase y fuese capaz de derribar la eterna jerarquía bajo la que hemos funcionado siempre, y que por sobre todo confiase en las decisiones que las personas toman por sí mismas. Parece impensable en los contextos en los que estamos trabajando ahora (por muy comunitarios que sean), sin embargo el hecho de que las nuevas generaciones pensemos diferente, me hace creer que tal vez esto no sea imposible.
Hola! Oye no creo que sea necesario, tal vez, reformar todo para poder incorporar estas instancias. Perfectamente puede ser promovido en un COSAM o en APS, transformando horas asistenciales en estos espacios de participación. Lugares para realizarlos hay muchos fuera de los hospitales, siempre se puede disponer de algún recinto municipal o de juntas de vecinos por ejemplo. Basta con que algún directivo o jefatura se impregne de esto y pueda mostrar las ventajas potenciales. Y si a eso le sumas alguna presión por parte de las agrupaciones de usuarios se pude impulsar alguna estrategia como esta... Bueno igual es soñador pero creo que si es posible de implementar como un plan piloto por ejemplo que despues pueda llamar la atención y ser implementados en otros servicios (como las farmacias populares que ahora todos copian). Saludos!
EliminarSobre el último párrafo: Me llama la atención que en los distintos testimonios la experiencia y la historia de la implementación de Dialogo Abierto no se relacionan directamente con una perspectiva de DD.HH. Sino que con un diagnóstico epidemiológico relacionado con un proceso de industrialización. Por eso creo que sería super interesante discutir una eventual tensión entre el establecimiento de un abordaje como el finlandés en un territorio marcado, en primer lugar, por la problemática histórica y repetitiva de violaciones a los DD.HH. por parte del Estado y en segundo lugar, por las experiencias de medicina social latinoamericana (por ejemplo en Chile con el SNS).
Eliminar“¿Se puede participar activamente con movimientos que luchan contra la psiquiatría que luego “practicamos” en las consultas?”.
ResponderEliminarMe parece que es la mejor interrogante para iniciar las lecturas de esta quincena. Resulta realmente difícil obviar que la Psiquiatría, al igual que la Medicina en general, en determinados momentos de la historia, ha avalado importantes desigualdades, amplificando condicionantes sociales determinantes en el origen de la desigualdad, llegando a vulnerar derechos humanos en profundidad. También resulta innegable que, utilizada de una forma adecuada, con perspectiva de derechos humanos, puede aportar grandes beneficios. Desde esa dicotomía nace la necesidad de actuar en base a una perspectiva crítica, orientada al desarrollo de prácticas psiquiátricas que busquen el mayor bienestar de sus usuarios, haciéndolos participes del proceso activamente.
Sin embargo, ¿cómo podemos hacerlo sin caer en una contradicción entre el discurso y la práctica? El texto de Vicente Ibañez Rojo me parece muy esclarecedor en la búsqueda a esta respuesta, principalmente en lo relacionado a la presunción de que, para ejercer activismo profesional, pareciera que es necesario renunciar u oponerse a la profesión. Es una realidad que el sistema de salud debiese discriminar positivamente a favor de aquellos más vulnerables, con menor cantidad de recursos. Sin embargo, en nuestra realidad, esto no ha sido así, por lo que, la participación activa de los distintos integrantes de la sociedad es un factor clave en la lucha contra el orden existente, que perpetúa el sistema desigual que caracteriza a nuestra sociedad.
De las formas existentes de trabajo conjunto que describe el autor, me parece importante destacar el activismo basado en la evidencia, centrado en la producción de conocimiento, pero no solo como un medio para solicitar cambios en las políticas públicas, sino que también como un objetivo en sí mismo del activismo social. Del mismo lado se encuentra la investigación participativa, que busca responder a los cuestionamientos de los propios usuarios, haciendo su participación un factor indispensable en el proceso investigativo.
Dentro de estas alternativas también es necesario destacar el enfoque de diálogo abierto. De él, me parece sumamente importante el rol que se da a la participación de “todas las voces” y cómo se construye un plan de tratamiento a partir de la realidad del paciente y su familia y cómo este relato es considerado la puerta inicial para entender su propio mundo. Me parece que lo distintivo de este enfoque, que pudiese explicar sus tan buenos resultados, es la escucha y el entendimiento empático de todas las partes participantes, el intento genuino de entender el mundo del otro, sin prejuicios.
Por otra parte, es importante también destacar la idea de que, parte de este activismo, es asumirse como uno más de todos, vulnerable, expuesto al sufrimiento, aceptando su propia historia, ya que, por un lado, permite diluir la distancia con el usuario y, por otra parte, el usuario es capaz de ver al tratante de manera más cercana, efectivamente como un par.
El principal cuestionamiento que rescato de estas formas de trabajo conjunto (y al que todavía no encuentro respuesta) es cómo lograrlo en un sistema de salud caracterizado por instituciones con una fuerte jerarquía, donde el modelo biomédico imperante atenta contra el eje central del trabajo conjunto: la igualdad de roles.
Estamos probablemente muy lejos de un enfoque institucional que promueva el empoderamiento de los usuarios, sin embargo, me parece que mantener una mirada crítica, asumirnos como uno igual que los usuarios, considerando sus puntos de vista como los de sus familiares, podemos acercarnos lentamente a futuras instituciones que crean en el desarrollo personal de sus usuarios y fomenten su empoderamiento y autonomía.
Coincido contigo, creo que la preocupación sobre la producción de conocimiento es fundamental para una práctica autónoma o empoderada que nos permita construir espacios que reflejen nuestra visión de la clínica. Me parece que muchas veces tenemos un rol pasivo en relación a la generación de conocimiento, permitiendo que los programas de investigación y secundariamente los lineamientos institucionales de nuestra práctica se enfoquen y refuercen la visión de la biomedicina hegemónica según la voluntad de otros actores que no son ni los usuarios ni los equipos de salud de los territorios.
EliminarEstoy de acuerdo con ustedes respecto a la investigación participativa, ¿quién mejor que el usuario puede saber lo que es mejor para él?.
EliminarLo peor, es que uno podría pensar que si las preguntas a resolver en las investigaciones no son las de los participantes, al menos debieran ser planteadas de forma activa por los clínicos, pero lamentablemente, muchas veces terminan siendo impuestas por la industria farmacéutica, que lanza fármacos mágicos, los cuales incluso son promocionados por psiquiatras que consideramos "expertos", en conferencias a las que asistimos con la expectativa de "aprender", pero que al final, pareciera como si nos estuvieran vendiendo un producto.
Antes de ingresar a la beca de Psiquiatría mi norte siempre apuntaba hacia una mirada biopsicosocial dentro de la medicina, un poco dejado llevar a pesar de las pocas actividades que pude realizar durante mi paso por atención primaria, pero con un gran significado para mí. Siempre en mis relaciones con mis pacientes y en los grupos de adultos mayores en los que participaba me cuestionaba porque las direcciones y corporaciones no dirigían sus energías en la mayor participación de la población y no solo en ahorrar en los fármacos que se compraban año a año o en la atención asistencial para llegar a los números que se le exigían. Al ya tomar la beca tampoco era mucha la información sobre la psiquiatría comunitaria que manejaba, pero a medida que avanzaba el año y este curso donde íbamos leyendo los diferentes autores y como la lucha sigue día a día, veo que mi norte sigue siendo el mismo, con más ganas de seguir aprendiendo e impregnándome de la información entregada.
ResponderEliminarMientras veía los videos de dialogo abierto, me causaba cierta incertidumbre ya que esperaba en qué momento aparecían los fármacos, me costaba imaginarme el poco uso de ellos en un primer episodio psicótico llevándolo a nuestra realidad. Aun así, viendo los resultados que nos mostraban sus estudios, es importantísimo como estos pasaban a segundo y hasta tercer plano en el tipo de manejo que ellos realizaban con sus pacientes. Saber escuchar a los pacientes y a sus familias queda claro que es una base fundamental en el tratamiento, entender que a pesar de ser un paciente psicótico tienen mucho que decir y nosotros mucho que aprender a escuchar. Que la atención oportuna juega un papel importante y que ellos lo llevan a su máxima expresión en poder programar sus evaluaciones lo antes posible y con disponibilidad libre de comunicación las 24 horas del día. Espero que dialogo abierto siga creciendo y expandiéndose en el mundo porque lo que logran hacer es increíble y tenemos mucho que aprender de su forma de enfrentamiento.
En el texto de Vicente Ibáñez podemos lograr entender o darnos una idea como siendo médicos y parte de un sistema, el complejo dilema si podemos lograr alinearnos con nuestros pacientes o mantenernos en la misma línea que nuestras instituciones, lo complejo de encontrar un equilibrio que iría en pro de nuestros pacientes. Me imagino que esta posición durante nuestra carrera tendrá que ser flexible e irse evaluando caso a caso. Aun así, es clave que se esté empezando a oír a los protagonistas, que comiencen a exigir sus derechos y agruparse para realizar los cambios que la salud mental necesita y donde nosotros jugamos un rol fundamental.
Para finalizar quiero darle gran importancia también al texto y termino “advocacy” donde a los usuarios podamos entregarle las herramientas para que puedan comunicarnos de manera clara que buscan de nuestra ayuda. Muy importante el ser capaces de no ser consejeros sino de mantener una conversación transparente y bajando un poco de nuestra posición que nos ha dado la sociedad para que nuestros pacientes puedan tomar una decisión informada o presentar esta decisión o dar soporte al usuario para que sea capaz de hacerlo por si mismo.
Muy buena esta experiencia del abordaje de las psicosis. Lo primero que me llamó la atención fue esta base filosófica de considerar la vida y al amor como dialógicos por naturaleza. Para H. Maturana la biología del amor “es reconocernos como seres amorosos aceptando la totalidad del otro, aceptando al otro como un legítimo otro en la diferencia bajo la premisa del respeto mutuo”. Siguiendo con esta idea dice: “el problema es que en general el ser humano argumenta con juicios, no opiniones… queremos que el otro haga cosas que queremos, entonces no nos escuchamos, no nos respetamos, y es así como llegamos a la cultura de la competencia, del ganar" (como el psiquiatra obligando la toma de olanzapina, o la pareja que le exige a la otra “cambiar” en base a sus propias concepciones egoístas). De cierta forma lo leído sobre Diàlogos Abiertos rescata esta concepciòn de Maturana que me gusta mucho, del diálogo respetuoso, horizontal, confiando en el otro amorosamente, validando su experiencia, base del crecimiento humano.
ResponderEliminarOtra consideración que se ha repetido en este y otros ramos y que me llevo para siempre es que los síntomas psicóticos no son síntomas de una enfermedad, sino que puede ser concebida como una estrategia para lograr soportar y adaptarse al estrés de la vida (adaptación que es peor países desarrollados como hemos visto antes y en el video). Y también el que no es que la persona sea "desagradable".. es la “enfermedad” la desagradable; el trastorno no es parte de la esencia de la persona!. Considerando todo lo anterior se facilita mucho el tipo de diálogo propuesto.
Muy buenos también los videos porque muestran con ejemplos el cómo lograr realmente este tipo de participación, donde todos opinan y se aborda absolutamente todo en un espacio seguro. Me gustó mucho la aproximación que se hacía sobre las voces, sobre las experiencias delirantes o el cómo permitir la expresión de la emocionalidad con el uso de la comunicaciòn verbal y no verbal, silencios, el repetir lo expresado por el paciente en forma de espejo, y otras herramientas que también hemos visto en otras asignaturas.
Entonces, necesariamente tendremos que ver siempre nuestro rol de psiquiatras de forma crítica y trabajar para dejar de ser útiles como dijo Basaglia. Y siempre teniendo en cuenta el enfoque de derechos/respeto/igualdad de los usuarios/personas/ciudadanos que tenemos enfrente. Y además tener siempre en consideración que no son solo los problemas “psiquiátricos” los que causan el sufrimiento, sino las reacciones de otras personas y la sociedad en conjunto las que generan las dificultades y el sufrimiento (como la pobreza, la falta de oportunidades, discriminación por etnias, género, etc. condiciones que no mejoran con los antipsicóticos que indicamos, como ya hemos abordado en este ramo). Creo que esto fue lo que más rescaté de los conceptos de “insight social” y de “advocacy”.
En cuanto a la participación de los usuarios en sus planes de tratamientos creo es algo cada vez más estandarizado, casi la norma. La promoción y defensa de sus derechos también es cada vez más patente con los equipos de APS y psicosociales. Pero veo poca participación en las instituciones de salud de los usuarios, familias o agrupaciones de usuarios. Es poco el feedback que se recibe de ellos, muchas veces se reducen a encuestas de satisfacción usuaria de dudosa eficacia. Hay otras instancias como las mesas intersectoriales o los diagnósticos participativos que he visto en APS pero que al no ser meta o al no haber en medio alguna campaña electoral, poca atención reciben por parte de los directores o alcaldes. Espero que lo aprendido lo podamos aplicar en el día a día en la relación con los pacientes que atendemos y especialmente si algún día llegamos a ocupar jefaturas que impliquen poder implementar estas estrategias (considerando que para un diálogo abierto necesitas una pieza y sillas, el resto solo se debe organizar...). Saludos a todos!
Me quedo con lo de un futuro aplicar lo aprendido, como bien dices necesitamos una pieza y sillas y empezar a dialogar.
EliminarLos resultados de la experiencia finlandesa tal como son presentados en los textos y el material audiovisual vienen a confirmar algunas ideas radicalmente diferentes a la práctica psiquiátrica tradicional y a un nivel donde hemos visto que históricamente, junto con el aspecto subjetivo del neoliberalismo y su problemática relación con el empoderamiento, ha sido una de las piedras de tope de los procesos de reforma psiquiátrica tanto en la práctica como en la teoría: los dispositivos de atención de salud mental en su dimensión organizacional.
ResponderEliminarCuando leimos sobre Recovery a partir del texto de Benedetto Sarraceno destacan la noción de entretenimiento, con la problemática de la cronificación de los usuario, conceptos que sirven para comprender y situar la cuestión de los resultados a largo plazo de las intervenciones tradicionales de la atención en salud mental entendidas de alguna manera como vestigio del antiguo modelo institucional (o la vuelta de lo reprimido). Allí una de las críticas a las grandes líneas de intervención era la “univocidad” de sus objetivos relacionándolo con lo efímero de los resultados clínicos, entonces se planteaba el problema del “sentido” de las intervenciones para el usuario, poniendo el foco en la sintonía de estas con algún proyecto u objetivos de vida del usuario, distintos de los del equipo de salud. Junto con esto se menciona que el paciente con esquizofrenia “cronificado” sería un artefacto social, construido por la interacción del individuo con experiencias psicóticas con los dispositivos de atención y una comunidad-familia que tendían a perpetuar conductas de aislamiento y estigma.
Me parece que la experiencia del Dialogo Abierto es un abordaje que pone en práctica la idea de una construcción en conjunto de sentido para la experiencia de una crisis. Esto es patente desde el inicio del documental, donde los usuarios graban y fotografían al documentalista, en una dinámica donde él también se pone en juego como individuo con un relato. La construcción en conjunto implica una dinámica de igualdad en una relación ya no equipo-usuario sino que una relación terapéutica. Aquí las informaciones e interpretaciones de todos circulan con igual valor, eliminando de raíz un “doble nivel” de informaciones que introduce una dinámica de alienación del usuario respecto a su proceso de recuperación. Su uso de fármacos solo durante el “tratamiento” va en línea con esta visión relacional, evitando el desplazamiento del conflicto a un problema de “adherencia” o esquema farmacológico “adecuado”, dejando la decisión al médico/experto en fármacos.
Me parece importante el relato de los profesionales Laponia Occidental, cuando dicen que evalúan las intervenciones frente al paciente y su familia porque “es justo” además de poder superar la escisión entre “los valores que tengo en casa y en el trabajo”. Esta dinámica igualitaria no margina la experiencia psicótica situándola como algo a corregir o imposible de comprender, sino como una experiencia comprensible desde la biografía del usuario, en tensión con el lenguaje (que pone al usuario en relación con su familia, su comunidad y con su “yo”) que produce una crisis que es necesario abordar tempranamente y de manera constructiva para “encontrar las palabras”.
EliminarLa experiencia institucional de Laponia Occidental además me parece que pone profundamente en cuestión, ahora en la práctica organizacional, las categorías diagnósticas sobre todo la “esquizofrenia. Esto porque tras el primer “brote psicótico”, al resolver la crisis antes de ser posible establecer el diagnóstico por el criterio de duración del cuadro, además de los impresionantes resultados en prevalencia y condición clínica en el tiempo con su criterio de restricción de psicofármacos vuelve dudosa la “verdad” del diagnóstico de esquizofrenia. Parece ser que se confirma que el paciente con esquizofrenia se trataría de un artefacto social, construido en una relación dispositivo-usuario dirigida por una visión biomédica de los problemas de salud mental.
Otro aspecto sumamente valorable de la experiencia finlandesa es su producción de trabajos de investigación, demostrando científicamente que la reivindicación de una práctica de la psiquiatría en línea con las diversas reivindicaciones históricas de movimientos sociales, desemboca en una estructura organizacional más efectiva, eficaz y segura que el abordaje tradicional. Me parece clarísimo tras todas nuestras lecturas que la lucha por construir espacios de empoderamiento para los usuarios, y su inclusión en los espacios de recuperación, en pos de facilitar el ejercicio de verdadera autonomía de manera igualitaria, “construyendo” ciudadanía (como decía Basaglia) se posiciona como parte fundamental y compatible con la práctica de la psiquiatría además de nuestra responsabilidad como ciudadanos con conciencia ética y política, ya que “mi” autonomía individual se vuelve sospechosa cuando otro es oprimido.
El diálogo abierto parte de la premisa del diálogo como base fundamental inherente al humano, desde que nace (símil a respirar) y que nos acompaña durante toda la vida; el diálogo no es sólo verbal sino que también físico, y el diálogo debe darse en un ambiente no jerárquico acompañado de una escucha real de las voces participantes, porque aunque suene redundante, no existe una verdad absoluta, una objetividad real, cada voz tiene su verdad y es igualmente válida para el tratamiento del que sufre.
ResponderEliminarAhora en la realidad solo he visto diálogos jerárquicos (si es que alcanza para diálogo), donde el “experto” le dice al usuario lo que debe hacer, básicamente las pastillas que tiene que tomar, a qué hora y qué dosis, y si el usuario osa decir que no está de acuerdo he visto como se activa la coerción (hasta con amenaza de internación involuntaria), he visto como usuarios se descompensan por amenaza de aumentar fármacos a pesar de señalar claramente que no están de acuerdo. Entiendo que la internación involuntaria puede ser necesaria, pero no entiendo por qué se aplica sólo a usuarios con “patología de salud mental”, se supone que esta práctica se fundamenta en el diagnóstico certificado por un médico psiquiatra, en donde existe riesgo real e inminente de daño a sí mismo o terceros, y donde suspender o no tener tratamiento significa un empeoramiento de su condición de salud, pues bien, esto también aplica para diabéticos, hipertensos, obesos, etc, y no he visto a ninguno que lo internen contra su voluntad y le apliquen tratamientos sin su aprobación, a aquellos que rechazan insulina a pesar de tener HbA1c mayor a 15%, con disminución de función renal, retinopatías, y así un suma y sigue; por qué todo lo asociado a salud mental se acepta que sea violento, no se cuestiona, como a aquel individuo que contra su voluntad lo pusieron dentro de un furgón y todo el mundo habló de secuestro hasta que se supo que era un “paciente psiquiátrico”, un sistema donde un síntoma justifica que la violencia es una forma de terapia, como el ejemplo que dio en Nueva York con las personas que vivían en la calle.
Nosotros como profesionales debemos ser activistas frente a la locura, que esa sensación actual de que se me apriete la guata cuando escucho algo que no me parece (que me parece violento), sea una motivación para hacer cambios, para conocer evidencia de nuevas formas de tratamiento, como el diálogo abierto, recovery u otras que hemos revisado durante el año, para ceder nuestro poder y dejar que otros se empoderen, puedan levantar la voz y decir qué es lo que necesitan. Fanon decía que era imposible lograr una salud mental genuina en una sociedad enferma, y Basaglia decía que los psiquiatras deben trabajar para dejar de ser útiles, entonces quizá debemos trabajar también en hacer que la sociedad esté menos enferma, que sea menos prejuiciosa, en disminuir el estigma, en defender a las minorías (nunca más volver a catalogarlas de enfermedades), en que exista más trabajo comunitario, en facilitar que las personas con patología de salud mental se queden en sus comunidades y a la comunidad a permanecer con personas con problemas de salud mental; para esto podemos aplicar el “advocacy” para empezar a disminuir las actitudes negativas sobre las personas con enfermedades de salud mental, para que empiecen a ser escuchadas con respeto y seriedad, partiendo por sus casas, sus comunidades, hasta el box de atención, donde se valide la experiencia (porque en los delirios no sólo importa la forma sino también el contenido), para que las personas al final del día se empoderen, tomen control y responsabilidad sobre sus acciones, para que dejen de llamarse “soy esquizofrénico”, “soy depresivo”, etc. como si fueran su todo y no sólo una parte de su ser, un fragmento del continuo que es su historia de vida.
Me llamó la atención lo referido en el texto Dialogo Abierto (DA), cuando hace referencia a una de las hipótesis: “los síntomas psicóticos no son síntomas de una enfermedad, son una estrategia para que nuestra mente encapsulada sobreviva a experiencias extrañas…algo así como la fiebre que es una estrategia del organismo para hacer frente a una invasión infecciosa”. Esto me recordó una conferencia a la que asistí hace 2 años del Psicólogo Alfredo Ruiz respecto a la comprensión de la experiencia psicótica de la Terapia Cognitiva Postracionalista fundada por Vittorio Guidano. A grandes rasgos ellos plantean que el objetivo principal de nuestra especie es la supervivencia, que somos primates que hablan, que necesitan la coordinación entre ellos para sobrevivir. Entonces cuando aparece el homo erectus, para buscar el alimento necesitaba sintonizarse, por lo tanto surge el mentalismo para poder interpretar al otro, y más adelante surgiría el lenguaje como necesidad de explicar la experiencia y para ello secuencializar extrayendo el aspecto informativo de la experiencia emotiva, produciendo otro nivel de la experiencia que ahora podía ser contada. Las secuencializaciones al principio se debían hacer a través de los ritmos, la danza, lo cual se basa en los sonidos. Esto también me recordó lo que menciona el Dr. Jaakko Seikkula cuando cita a Mijail Bakhtin que dice que: “no es sólo hablar…la persona a través del diálogo participa con toda su vida, a través de los ojos, los labios, manos, con su alma, espíritu, con todo nuestro cuerpo y con todo lo que hacemos…”. Pero siguiendo la explicación de la terapia cognitiva postracionalista, posteriormente cuando aparece el alfabeto y la escritura, estos sonidos que representaban la experiencia ahora se podían visualizar. Es decir ver dentro de mí la palabra que se está viviendo por ende se da lugar a la secuencialización escritural. Así surge el ser, la persona que escribe algo podía ser reconocida como por separado. Esto permite actualmente ver el mundo interno propio, mundo interno del otro y el mundo externo que ven todos, gracias al lenguaje. Así es como Vittorio Guidano en 1995 mencionó que el peor argumento que hay en la nosología psiquiátrica es la psicosis ya que creía que fue consecuencia de lo que llamó “La Maldición de Jaspers” y que aún afecta la psicopatología contemporánea. Para él la incomprensión del proceso psicótico fue fácilmente explicada con base biológica como una enfermedad del cerebro que por ende había que tratar con fármacos. Medicamos para lidiar con el miedo a los síntomas en lugar de lidiar con el miedo del mismo paciente ya que los postracionalistas entienden el delirio como consecuencia de una experiencia emocional que no se puede integrar, que no puede explicarse y que por eso se pone “ fuera de sí”. Falta de integración entre la experiencia subjetiva y la objetiva, volviendo a una narrativa “épica”, perdiendo la secuencialidad cronológica. Por ende Guidano plantea al terapeuta la necesidad de volver con el paciente a la secuencialidad cronológica y con ello a la integración de la experiencia. Dice que heredamos de Jaspers una explicación Galileana o causal de la psicosis (¿De qué están hechas las cosas?) siendo que deberíamos buscar una explicación Aristotélica (¿Para qué y cuál es la función de las cosas?).
ResponderEliminar(Continuación...) Lo anterior tiene coherencia con lo expresado en el texto “DA: Una Aproximación Al Tratamiento Psicoterapéutico de La Psicosis en Finlandia del Norte”, cuando refiere que las ideas delirantes y palabras deben verse como una clave importante para entender el mundo que el paciente psicótico habita, por ende los familiares pueden ayudar en las conexiones entre los acontecimientos de la vida del paciente y las experiencia psicótica. Ambas teorías, la del DA y la Terapia Cognitiva Post Racionalista plantean entonces que el contenido psicótico SI importa.
EliminarDaniel Mackler en su documental expone algo similar cuando menciona que los profesionales de diálogo abierto ven el concepto de psicosis de manera diferente a como se ve en EEUU, donde es vista generalmente como un problema del cerebro por lo que el tratamiento suele ser arrancar a las personas de su vida cotidiana, hospitalizarlas y administrarles medicamentos. Sin embargo en Laponia Occidental, la psicosis es conceptualizada como un problema que surge del espacio entre individuos, es decir un problema que ocurre dentro de las relaciones. Por lo tanto el tratamiento busca engranar con las redes sociales y si es posible evitar que las personas atraviesen la alienación y el estigma de la hospitalización.
Ahora, coincido con que en casos especiales la hospitalización pudiera ser un último recurso, pero para ello deberíamos trabajar activamente en lograr la declaración de voluntad anticipada mencionada en el texto de internación Psiquiátrica involuntaria.
Después de ver los videos y leer los artículos no pude evitar recordar todo lo que hemos hablado y escrito hasta ahora en estas sesiones de CSMC. Inclusive llegué a pensar si acaso es esto lo que quiere lograr el Dr. Sepúlveda? Iniciarnos en la praxis dialógica de Paulo Freire, creación de conciencia crítica en la que estudiantes y maestros deben actuar en sus entornos para producir una nueva comprensión de sus realidades sociales y personales y deben transformar esas realidades mediante acciones y reflexiones adicionales, lo cual es trasvasable al encuentro terapéutico.
Acojo la invitación a que como profesionales de SM deberíamos buscar soluciones creativas, generar conocimiento, documentar experiencia e incorporar este interés a las políticas públicas. Generar insight social, investigación participativa, investigación-acción participativa (PAR) o coproducción de investigaciones que atienda a las preguntas y preocupaciones de los participantes. Incentivar Advocancy y facilitar el empoderamiento. No prestarse para fomentar los espectáculos cosméticos (ejemplo el de NY) como parte de los encargos a la psiquiatría desde el poder hegemónico. Es decir, Fanon no estaba equivocado cuando veía que la medicina y la política eran inseparables y dos componentes esenciales de la salud pública.
Finalmente quiero destacar que durante el estudio de este periodo recordé mucho a nuestra compañera María José Fuentes que en casi todas nuestras sesiones plasmó en sus comentarios referencias a la importancia de lo que decimos y cómo lo decimos analizando el uso correcto del lenguaje que crea realidades.
Me encantó lo de Guidano!
EliminarDesde la perspectiva de una médica formada bajo el paradigma de la medicina basada en la evidencia, como método indiscutido para definir las mejores opciones terapéuticas, me pareció francamente sorprendente conocer un método que desafía en gran medida la praxis de la psiquiatría tradicional y que ha obtenido resultados tan esperanzadores, pero que por otro lado hacen que me cuestione aspectos fundamentales del quehacer de esta disciplina.
ResponderEliminarAl inicio de esta beca de especialidad existían muchos aspectos de la psiquiatría y salud mental que pensaba que más o menos manejaba, sin embargo, ahora, que este programa está llegando al fin de su primer año, siento que tengo muchos más cuestionamientos y menos certezas, pero, en cierta forma, me alegro de que sea así.
Es realmente increíble cómo el acceder a información y diversas experiencias nos permiten ampliar no sólo nuestros conocimientos sino, que nuestra visión del mundo. Muchas veces aceptamos la “realidad” que se nos presenta, sustentada por importantes entidades especializadas dedicadas al área, las cuales, a su vez, reciben el apoyo de organizaciones de reconocimiento internacional, y así, se va entramando toda una red, que finalmente converge en una misma estructura hegemónica.
La experiencia del trabajo realizado en Finlandia, basada en el Diálogo Abierto es fascinante. Da cuenta de cómo un trabajo conjunto, no excluyente, destinado al mutuo entendimiento y la construcción de un sentido en común, tiene un potencial terapéutico que ha superado con creces al enfrentamiento de la psiquiatría tradicional, que supuestamente tiene mayor evidencia y que es el que se lleva a cabo en la mayor parte del mundo occidental.
La psiquiatría que se encuentra en el imaginario colectivo es una disciplina que es coercitiva, restrictiva, muchas veces inspira más bien temor que confianza (lo cual muchas veces coincide con la realidad). Esto evidentemente lleva a una relación tremendamente tensionada con los usuarios del sistema y dificulta la posibilidad de generar un diálogo franco, ya que, el paciente preferirá decir que “ya no escucha voces” con tal de ser dejado en paz, o que no le den más medicamentos o por temor a ser hospitalizado contra su voluntad. Es imposible que se produzca una instancia terapéutica real si esta no se da en un ambiente de confianza; ser capaces de generar este ambiente es necesario para posibilitar la alianza terapéutica que, según mi modo de ver, es el punto crítico que va a determinar todo lo que hagamos desde ahí.
(Continuación)
EliminarEn ese sentido, es un compromiso intentar liberarnos de nuestros filtros personales, los prejuicios que muchas veces nos hacen desestimar el mensaje que nos está entregando el paciente, con ese “modo automático” que muchas veces opera en nuestro cerebro, que intenta hacer encajar el relato bajo alguna etiqueta diagnóstica, sin aspirar realmente a la escucha real, lo cual nos lleva a ser cómplices de un sistema que favorece la estigmatización de la persona, conducente a lo cual Rashed llamaría falta de ”insight social”, generando mucho más sufrimiento que el provocado por problema que lo llevaba a consultar inicialmente.
Estamos tan acostumbrados a ser aquellos que tienen la obligación de dar respuestas y tener las soluciones, que no nos permitimos “tolerar la incertidumbre”, lo cual muchas veces provoca acciones precipitadas, diagnósticos precoces y escaso vínculo con el paciente.
El devenir de la psiquiatría, con todos los encargos que han regido su quehacer a lo largo de la historia, al fin ha llegado al punto donde la participación del principal involucrado es la clave, como sostiene Vicente Ibañez Rojo en su artículo. Se está empujando a la psiquiatría a salir de su statu quo, de la zona de confort de quien detenta el poder, para dar paso a instancias más participativas, favoreciendo la posibilidad de empoderamiento de los usuarios, lo cual me parece que es mucho más desafiante, pero absolutamente necesario para aspirar a lo que debería ser el objetivo final de las acciones en salud mental: que en algún momento nuestros usuarios dejen de ser usuarios, es decir, que llegue ese momento en que dejen de necesitarnos.
En esta ocasión se revisó sobre el Activismo profesional y Psiquiatría no restrictiva, y creo que el tema de esta quincena es un resumen por todo lo que hemos pasado este año, además de buscar una respuesta a la pregunta "¿Cómo cambiamos la forma en que hacemos las cosas?"
ResponderEliminarEn cuanto al enfoque de Diálogos abiertos, uno al ver que este enfoque no prescribía medicamentos en un principio, y que posteriormente sólo se prescribían en un porcentaje bajo, le generaba ruido. Más aún que, pese a la baja prescripción de medicamentos, la tasa de remisión era muy alta y que la prevalencia de Esquizofrenia en la región bajó considerablemente desde la implementación del programa. Pero luego, uno ve que los profesionales insertos en este programa son muy competentes, que los planes de tratamiento son en conjunto con los usuarios, sus familias y al menos tres profesionales de distintas áreas, que publican su experiencia y revisan sus resultados nos habla de que estamos ante profesionales que decidieron cambiar la forma de trabajar en salud mental, y lograron grandes cosas. Grande fue mi sorpresa de que en PUBMED hay 430 publicaciones al respecto (aunque tengo que decir que no sé si todas hablan de eso y hay que descartar algunas publicaciones), creciendo año a año y no tan solo sobre lo implementado en Finlandia, sino de la implementación del programa en Reino Unido.
También en la presentación de Diálogos abiertos me llamaron poderosamente la atención las tres hipótesis que surgen ante el éxito del programa, en especial la hipótesis que hace alusión a que "la comprensión del problema no es adecuada y conduce a una respuesta incorrecta". En el video se acentuaba en la importancia de escuchar al paciente y a su familia, de buscar una comprensión a lo que experimentaba el sujeto y desde ahí trabajar. Esto echa por tierra muchas teorías psicopatológicas sobre la Psicosis como una enfermedad "no comprensible" y "no empatizable", las cuales pueden llevar a anular al sujeto con alteración en su salud mental diciendo "no comprendo lo que le pasa, no me pongo en su lugar, entonces buscaré una forma de tratarlo para que se adapte a esta sociedad". Creo que es una hipótesis en la que me gustaría profundizar más adelante, revisando las investigaciones sobre el tema.
En cuanto al tema de la internación administrativa, creo que es una discusión muy importante que debemos debatir en nuestro país, tal cual se hizo para la discusión del plan nacional de salud mental. Si lo vemos desde el enfoque de los "Diálogos abiertos", sería romper con la confianza que se busca crear con el paciente, al no considerar su opinión, por mucho que se busque respetar sus derechos. Me resuena mucho el texto de los sobrevivientes de las políticas del alcalde demócrata de Nueva York al implementar un programa destinado a institucionalizar y medicalizar a toda persona que estuviera en situación de calle, sin siquiera hablar con ellos, creo que refleja como se sienten los pacientes al ser ingresados de manera "administrativa" en nuestro país, pese a que ahora hablamos con ellos y establecemos un diagnóstico.
( Continuación) Y sobre la manera de mejorar la forma de hacer las cosas (como la internación administrativa) es que aparece el texto de Vicente Ibáñez Rojo, el cual reflexiona sobre dos maneras de "cambiar las cosas" como profesionales. Una, es desde una mirada más globalista, replanteando incluso el modo en el que ejercemos la clínica, y otro desde una mirada mucho más particular, adaptándose al sistema y generando pequeños cambios al insertarse en grupos activistas. En mi opinión, desdoblarse entre un psiquiatra útil al modelo y una persona que buscar hacer cambios me parece poco sano incluso, porque finalmente caemos en la ambivalencia y en la contradicción, por lo que una práctica clínica más comprometida con generar cambios me parece una alternativa adecuada.
EliminarY creo que, tanto el texto de Vicente Rojo Ibáñez, como el enfoque de diálogo abierto, destacan una intervención que parece simple, no obstante, revoluciona la forma en la que ejercemos la medicina: Tratar al otro como un igual. Aún recuerdo en la universidad cuando en una clase de bioética el docente hablaba sobre la necesidad de una atención "lo más horizontal posible", pero, a su juicio, una atención completamente horizontal era imposible, porque el médico sabe y el paciente no sabe. Las lecturas de este año, como la de la quincena pasada de "recuperación", me llevan a pensar que la atención "lo más horizontal posible, pero nunca completamente horizontal", cada vez me hace menos sentido a como quiero ejercer la salud mental, buscando la horizontalidad, y, desde ahí, cambiar el modo en que el paciente ve su salud y en que los familiares ven la salud mental.
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ResponderEliminarLa revisión de este tema me ha resultado de mucha utilidad. Enterarme de las cifras que manejan como resultados de las intervenciones con el modelo de dialogo abierto refuerza muchos cuestionamientos que hemos venido analizando en este curso y también abre la puerta nuevas preguntas sobre cosas tan relevantes como la indicación indispensable de antipsicóticos en usuarios con cuadros psicóticos agudos y con esquizofrenia. El hecho de que un modelo de intervención para usuarios con cuadros psicóticos requiera intervención farmacológica tan solo en un tercio de los casos, parece simplemente irreal y en este punto es donde me surgen preguntas como ¿A dónde apuntan sus intervenciones? ¿Qué es lo que están mejorando? ¿Están tratando la psicosis o apuntan algo más profundo?
ResponderEliminarMe resulta muy interesante analizar un poco este cuestionamiento considerando, por un lado, como menciona el Dr. Jaakko Seikkula, la comprensión de la psicosis como una estrategia de supervivencia que cualquier individuo puede llegar a presentar ante la exposición a condiciones de estrés grave o adversidad y no como una enfermedad o categoría. Y por otro lado, el hecho de que el supuesto conocimiento del mecanismo cerebral que activa los síntomas psicóticos nos brinda argumento suficiente para medicar a la gran mayoría de los usuarios. Realizar este contraste me hace reflexionar sobre que tan errado puede llegar a estar lo que hacemos en la práctica clínica diaria y sobre el daño que generamos a usuarios que medicamos innecesariamente con la gran cantidad de efectos adversos de los antipsicóticos. Como si fuera poco los pacientes tratados con nuestro sistema en un porcentaje alto de los casos no lo gran remitir completamente su sintomatología psicótica versus el modelo de dialogo abierto en el cual la mayoría de los usuarios logra un a remisión total y han logrado disminuir significativamente la esquizofrenia en su región.
En nuestra realidad resulta muy difícil imaginar el tratamiento de todos los usuarios con psicosis por equipos formados en terapia familiar y que tengan una permanencia territorial que permita que un usuario mantenga un equipo tratante y que se logre formar un vínculo terapéutico profundo que favorezca la terapia. Me quedo con la simple impresión de que ellos si están apuntando y resolviendo la raíz de la psicosis adentrándose en los conflictos familiares y eventos adversos o traumáticos que suelen ser el núcleo desde donde se origina la respuesta psicótica mediante una comprensión colectiva junto a los miembros de la familia que pueden ayudar enormemente en las conexiones entre los acontecimientos de la vida del paciente y las experiencias psicóticas. Nuestro modelo, por otro lado, se queda en la superficie con un manejo centrado más en lo neurobiológico utilizando estrategias farmacológicas que muchas veces producen más complicaciones que beneficios.
Me pareció muy relevante el rol protagónico que le otorga este modelo al dialogo y como este se vuelve tan relevante tanto en el usuario como en el terapeuta. El cuerpo también pasa a ser parte de ese dialogo tanto en la expresión como en la respuesta del cuerpo al dialogo de los participantes. Como menciona el Dr. Jaakko Seikkula, “el diálogo abierto debería constituir el sistema primario de salud mental”, más aún en una sociedad en la que cada vez hablamos menos de lo que nos ocurre y de lo que sentimos.
Creo que hay que continuar avanzando en el camino del empoderamiento de nuestros usuarios, de formar equipos de trabajo cada vez más horizontales, donde cada usuario o familiar tenga voz y opinión tan importantes como cualquier miembro del equipo. Ellos son los expertos y tienen un entendimiento mayor de las problemáticas que los aquejan. Orientar nuestra labor a entregar herramientas que brinden autonomía y no dependencia, y que comencemos a encaminar nuestro trabajo hacia la recuperación y dejar de lado las acciones que contribuyen a la cronificación.
Lo expuesto en los textos y videos me hace mucho sentido y confirman la idea de que hacer una psiquiatría más integrativa, fuera del modelo jerárquico y asimétrico, tiene muy buenos resultados. Me gustó mucho la forma en que el diálogo abierto aborda o trabaja con las personas, y a pesar de que quizás no sea posible realizarla en un 100% en este momento, pienso que sus principios básicos pueden ser aplicables a nuestra forma de trabajar y abordar a nuestros usuarios. Primero destacar el espacio que se da para interactuar, donde la persona afectada y sus más cercanos tienen un rol activo y decisivo en el proceso, algo que debería ser “obvio”, ya que quien más que el afectado y sus cercanos saben lo que realmente lo que les hace bien o lo que necesitan para estar bien, sin embargo en la práctica clínica, muchas veces, se ven decisiones tomadas única y exclusivamente por el tratante; como ejemplo a esto, hace unas semanas participe de una consultoría, donde se presenta a una usuaria que en algún momento había sido diagnosticada de TAB, luego con trastorno de la personalidad, sin tratamiento actual y que ahora estaba embarazada, el objetivo de la presentación era saber si tenían que derivarla o que tratamiento farmacológico darle, al preguntarle al equipo el motivo de consulta de la paciente, hubo un silencio y respondieron que no había motivo de consulta, ella no había consultado, se encontraba bien y tranquila con su embarazo, sin riesgo para ella o para terceros, tampoco estaba con síntomas de TAB, pero tenía el antecedente en la ficha. Algo de lo que me preocupo en las atenciones es preguntar: como o en que le gustaría que la(o) ayudáramos y es increíble ver que lo que para uno es un problema para los usuarios puede no serlo. El diálogo abierto es un muy buen ejemplo a seguir de un sistema en que las personas puedan tener voz y voto en su propio tratamiento, donde lo central sea generar un diálogo no jerárquico, simétrico, donde todas las voces sean escuchadas.
ResponderEliminarDestaco lo expresado por los terapeutas en cuanto a lo relacional, la importancia de intercambiar y compartir ideas, pensamientos y sentimientos con sus compañeros de trabajo y con sus usuarios y familiares; pienso que en cualquier ámbito de la vida las cosas salen mejor si se trabaja en equipo y las relaciones se basan en el respeto.
El diálogo abierto lo que intenta es comprender los aspectos de la vida humana, y no de controlar al paciente. Lo que encaja muy bien en lo expuesto por Vicente Ibañez en el texto del activismo, donde coincido plenamente con el autor : ”podemos luchar por una sociedad diversa en la que quepamos todos con iguales derechos y oportunidades”, desde donde como personas naturales y profesionales de la salud podamos actuar y participar de forma activa como agentes de cambio.
El objetivo principal del dialogo abierto es evitar la hospitalización de los pacientes con episodios de psicosis, siendo la hospitalización la corriente natural del tratamiento en el mundo occidental, es llamativo ver como desde hace varios años se sigue con la idea que la hospitalización psiquiátrica es una opción terapéutica para la recuperación de los paciente con patologías de salud mental moderadas a severas, como vemos hay múltiples opciones que se pueden llevar acabo sin necesidad de institucionalizar a los pacientes , no es menor que duran el recorrido de varias lecturas hemos podido ver la gran carga emocional y estigmatizadora que presentan nuestros paciente al padecer una enfermedad de salud mental, que por otro lado se ven incapacitados y devaluados, sobre todo cuando esta patología está relacionada con trastornos del comportamiento , la gran solución que se da en la mayoría de los casos a los familiares es proponer un tratamiento farmacológico y/o una internalización en corta estadía con el propósito de estabilizar y mejorar la conducta vrs síntomas.
ResponderEliminarEl dialogo abierto nos da otra perspectiva en cuanto a tratamiento de pacientes con psicosis y demás patologías de salud mental, es muy llamativo lo logrado en la población (clientes) de Finlandia ya que no recurren como primera línea a la hospitalización y los psicofármacos, como si lo hacemos en el mundo occidental, es primordial ver la importancia que tiene la vinculación de los pacientes y sus familiar en el plan de tratamiento, siempre se ha visto que lo fundamental es poder realizar un tratamiento farmacológico asertivo a veces sin consultarle al paciente que es lo que quiere o que es lo que le gustaría , ya que damos por hecho que no se encuentra en posición de decidir, pero si revisamos la literatura nos damos cuenta que se ha podido logra una intervención mas equitativa, con un paciente más empoderado y participativo en su tratamiento, con un trato horizontal , sin necesidad de imponer, sin necesidad de decidir por los demás , si no logrando un trabajo colaborativo entre los terapeutas y las familias en pro de la recuperación del paciente así mantener un ambiente más propicio y de mejor pronostico en la evolución misma de la enfermedad.
Los principios del dialogo abierto están establecidos con una mirada participativa, lo cual me genera gran convicción en el tratamiento de los pacientes con patologías de salud mental y no solo la psicosis , es beneficioso ver como una ayuda inmediata es favorable para una familia que esta con un paciente al cual no pueden controlar o no comprenden la situación que acontece , de ahí la intervención rápida de los terapeutas ayudara a subsanar esta incertidumbre, el acompañamiento dado por la red social es fundamental para perpetuar los cuidados, el poder llegar al territorio o comunidad donde se encuentran los pacientes es relevante para la conexión empática terapeuta-paciente/familia, todo este proceso de intervención bajo el alero del dialogo abierto debe estar basado en un mutuo respeto, favoreciendo siempre la interacción entre los agentes y eliminar la incertidumbre de la evolución natural de la enfermedad, con objetivos técnicos claros, como terapias psicológicas continuas , evaluación constante del progreso o crisis y con el dialogo entre todas las partes, desde mi punto de vista este sistema seria de una gran utilidad en chile pero con algunas modificaciones ya que dependemos de las normas ministeriales y los programas de salud mental nacionales.
EliminarLeer sobre “Dialogo Abierto” fue muy esperanzador, siempre pensé que la psiquiatría que se ejerce esta lejos de encontrar solución a los problemas de los pacientes, y que nos faltaba mucho por descubrir. El ver estos videos y documentos sobre el dialogo abierto, y que me lo enseñen en la misma carrera me da esperanza a que entre más nos enteremos de estos métodos tan efectivos podamos hacer algo para cambiar el sistema actual el cual obviamente no esta dando resultados. Aunque estemos lejos de poder implementar el mismo sistema que usan en Finlandia pienso que desde nuestras bases podemos comenzar a entregarle el rol principal al nuestros usuarios llevándolos a empoderarse y tomar un rol activo en las decisiones de su tratamiento. Dejando de tener un rol paternalista y logrando tener un rol mas horizontal con el paciente y su familia. Y es super importante la psicoeducación de la familia ya que el pilar del tratamiento esta en que la familia no limite las capacidades del paciente y lo ayude a resolver los problemas que lo levaron a tener una respuesta psicótica frente a un gran estresor. Me encanto que el tratamiento neuroléptico fuera usado en contados casos y por muy escaso tiempo, me parece que los medicamentos que usamos en psiquiatría muchas veces cumplen un rol más dañino ya que no dejamos que los pacientes vivan su sufrimiento y lo enfrenten, a veces simplemente los dopamos y no le entregamos la terapia que realmente necesitan, porque es más fácil entregar un medicamento de una farmacéutica que esta dando regalos, a ir al meollo del problema e intervenir, quizás es un mal de este tiempo, buscar respuestas fáciles cortoplacistas, que a la larga generan mas daño.
ResponderEliminarEl no hospitalizar y dejar al paciente en sus hogares, pero ir todos los días de visita para realizar este dialogo abierto e ir descubriendo entre todos cual es el problema me pareció una idea maravillosa, pienso que me encantaría vivir esa experiencia y ver sus resultados. También encontré mucha razón en que todo lo que se dice del paciente deba ser dicho frente a él, poniéndome en el lugar del paciente que nota que luego que el se va nos quedamos hablando de su caso me parece que debe ser una situación sumamente angustiante, ¿a qué persona le gusta que hablen de el mismo a sus espaldas?, y también eso limita el prejuicio y hace que uno tenga una relación menos asimétrica que ayuda a que el paciente sea parte de su propio tratamiento, lo que facilita a la larga que este tenga una mejor adherencia.
Sinceramente no se si es el mejor tratamiento, ni tampoco sé si existirán otros mejores, pero si me hace sentido que El Dialogo abierto debe ser mucho mejor que el sistema que tenemos actualmente, este sistema que estigmatiza, que denigra, que quita libertad, que adormece con sus fármacos y que esta lejos de curar los problemas psicológicos de nuestra gente. Así que estoy agradecida de haber sabido de este enfoque que abre mi mente a todo un nuevo mundo de posibilidades.
Psiquiatría no restrictiva:
ResponderEliminarEl enfoque de dialogo abierto me parece interesante, y especialmente creo que algunos principios del mismo, se pueden incluir en nuestra práctica clínica: La flexibilidad movilidad, responsabilidad, perspectiva de la red social, tolerancia de la incertidumbre y dialogismo. Como concepto fundamental creo que la integración de la familia al tratamiento del paciente es fundamental, ya que ellos serán los que más adelante tendrán que apoyar y saber trabajar con esa persona.
La necesidad o no de hospitalización, creo que es algo que se debe evaluar caso a caso y entender que los contextos sociales son profundamente diferentes. En muchas oportunidades las familias y cercanos a los pacientes ya no pueden lidiar más con los desajustes conductuales o ven alguna posible amenaza en dichas conductas, y ante esa situación no les queda otra opción más que consultar al hospital. Nadie quiere hospitalizar a una persona por gusto, se hace porque no se ve otra opción, y eso en muchas oportunidades es por el escaso o nulo apoyo entregado por otros niveles de atención. Recientemente, realizando la coordinación de alta para un paciente, la respuesta del COSAM fue: “Gracias por la información, pero lamento informar que el paciente no desea ningún tratamiento. No logra adherencia. Aun así veremos que se determinará en relación al caso, pero el tratamiento ambulatorio a él no le agrada”. Algo bastante alejado de lo que uno esperaría.
Probablemente, la decisión de realizar una internación administrativa sea más evidente en el hogar o en la urgencia, ya que muchas veces en esos contextos se logra apreciar más claramente el nivel de desajuste o medir el riesgo posible para esa persona y terceros. En donde considero que es mucho más difícil realizar el juicio de la internación administrativa –mantenerla o iniciarla- es cuando el paciente ya se encuentra hospitalizado, en general cuando se encuentra en vías de compensación pero aún no se logra. El paciente quiere volver a su casa, salir del hospital, muchas veces porque tiene miedo de estar ahí por años… En paralelo se encuentra la familia de la persona, que no quiere por ningún motivo que vuelva a ocurrir esa descompensación, al menos no un par de días después de que fue necesario llevarlo a la urgencia con fuerza pública incluida.
En ese contexto, me parece que el refuerzo de las redes de salud territoriales y cercanas al paciente son fundamentales, creo que ayudaría a encontrar un punto de equilibrio para respetar en la mayor medida posible los deseos del paciente y de la familia. Por ejemplo, intentar algún tipo de hospitalización domiciliaría, con visitas diarias, consulta prolongada, etc. Medidas intermedias en los cuales se pueda respetar los deseos de los involucrados en la situación, respetando siempre los derechos individuales de la persona.
Por otro lado, estaba buscando reviews o meta-análisis de este enfoque y no logré encontrar mucho, lo cual me parece muy extraño pensando que es un enfoque que estaría revolucionando la psiquiatría a nivel mundial. ¿Poder tratar trastornos psiquiátricos graves sin medicamentos? Espectacular. El único review que encontré fue: Psychiatric Services 2019; 70:46–59; doi: 10.1176/appi.ps.201800236. Cuya conclusión es: “Variation in models of OD, heterogeneity of outcome measures, and lack of consistency in implementation strategies mean that although initial findings have been interpreted as promising, no strong conclusions can be drawn about efficacy. Currently, the evidence in support of OD is of low quality, and randomized controlled trials are required to draw further conclusions. It is vital that an extensive evaluation of its efficacy takes place because OD has already been adopted by many acute and community mental health services.” Y que al parecer abrió todo un debate, ya que la autora debe responder las críticas a su trabajo: https://ps.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ps.70603
Finalmente, creo que la evidencia del enfoque de dialogo abierto vendrá con el tiempo, si es tan efectivo como parece ser no tendrá ningún problema para acumular evidencia abrumadora a su favor y cambiar el paradigma mundial, así que los próximos años habrá que estar muy atento a todo lo que se viene. Y bueno, sea como sea, creo que integrar varios de los principios del enfoque es fundamental para una práctica de mejor calidad humana y técnica para nuestros pacientes y sus familias.
EliminarEsto me lleva al punto del activismo profesional, en primera instancia es relevante entender la crítica (bien intencionada) como una oportunidad de crecimiento, en la cual se cuestiona el status quo del sistema y la propia práctica clínica, por lo mismo, una conversación bien argumentada, baja en egos y alta en humildad puede ayudar a mejorar las practicas que se han realizado “desde siempre”. Por ejemplo: el uso de antipsicóticos en pacientes psicóticos, el respeto a la voluntad del paciente, el respeto a la opinión de la familia, el escuchar “al loco” de manera respetuosa y empática, ayudar a generar un sistema en los cuales los determinantes de salud tengan el peso que merecen y disminuir el peso de las jerarquías en las instituciones. Creo que son elementos que todos estamos de acuerdo. Empujar, apoyar y ayudar a causar esos cambios es parte de la acción diaria que uno puede ejercer desde su espacio de trabajo e incluso espacios personales.
EliminarPor ejemplo: El setting que muchas veces se da en las entrevistas de ingreso a los sectores de hospitalizados, llenas de formalidad y poca espontaneidad me parece una barrera inicial para que el paciente pueda expresarse con sinceridad y comodidad. Es algo pequeño pero que me gustaría cambiar poco a poco.
La rigurosidad y lejanía con la cual a veces se trata a los familiares de los pacientes, y muchas veces, que se han visto en la obligación –en base a desesperación- de hospitalizar a su ser amado. Volverlos parte de todo el proceso terapéutico me parece fundamental para mejorar diferentes outcome posibles, y creo que es algo que se debería integrar a la práctica diaria.
En fin, cada uno, de manera más o menos activa tiene un espacio y oportunidad de cambio en cada intervención que realiza con familias y usuarios. Se trata de ver esa oportunidad y realizar lo mejor que uno pueda.
El modelo de intervención “diálogo abierto” rompe muchos de los paradigmas de la psiquiatría (en la forma en que la conocemos actualmente), siendo el principal, la posibilidad de concebir el abordaje de un usuario con psicosis prácticamente sin el uso de fármacos. Pese a cualquier reticencia “biomédica”, las cifras demuestran que este enfoque efectivamente funciona, y de hecho, tiene resultados sustancialmente mejores a los nuestros, especialmente respecto a los outcomes que (a mi juicio) son más relevantes en la calidad de vida de los usuarios, como evitar la cronicidad y lograr la reinserción laboral o escolar (“en un seguimiento de los resultados del primer episodio de psicosis, después de 2 años de tratamiento el 83% había regresado a sus trabajos o estudios o estaban buscando empleo”).
ResponderEliminarDebo admitir que cuando terminé de ver los videos y leer al respecto, me quedé con una sensación un poco amarga, ya que pese a los excelentes resultados, no es algo que vea posible de poner en práctica en el corto o mediano plazo en nuestro país (el “¡oh, funciona súper bien”, fue inmediatamente seguido por el “¿qué hago ahora con esto?”).
Aunque no podemos replicar el modelo como tal, creo que un mínimo con el que deberíamos quedarnos es con la importancia de que el usuario participe de forma activa en su proceso terapéutico, es decir, que escuchemos “su voz” no solo cuando nos relata lo que le sucede, sino que también sea una “voz” más al decidir sobre su propio tratamiento.
Considerando lo anterior y el hecho de que ya estamos ad portas de terminar la rotación del primer año de la beca, me fue inevitable reflexionar y valorar el aprendizaje que he tenido en el COSAM El Bosque, porque (a diferencia de muchos otros lados que he conocido) en este centro sí se intentan realizar los planes de tratamiento en conjunto con los usuarios, e incluso, he visto casos en los que el equipo se encuentra entrampado en algún punto del proceso terapéutico y una de las estrategias ha sido recurrir a los mismos pacientes para revisar y plantear nuevos objetivos con ellos.
Me llevo 2 mantras principales respecto a lo que es el primer acercamiento a un paciente:
1. Siempre preguntarle sobre cuál es su mayor preocupación, independiente de todo lo que pueda tener su cuadro o por lo obvio que parezca para nosotros.
Me pasó que muchas derivaciones que llegaban desde APS traían un “motivo de consulta” que era totalmente distinto al que realmente tenía el usuario.
Otras veces, al escuchar su relato en el ingreso, a nosotras mismas (tutora y yo) nos parecía que lo más relevante de su cuadro eran ciertos síntomas, y solo al preguntarle al paciente por la forma en la que quería ser ayudado, nos dábamos cuenta de que estábamos equivocadas y que debíamos centrarnos en otros aspectos que eran más importantes para él.
2. Intentar de que asuma un rol activo en la decisión de su propio tratamiento.
He visto usuarios que desde el ingreso al COSAM se han mantenido sin tratamiento farmacológico, ya que se les han planteado los pros y contras del uso de medicamentos (por ejemplo, en el caso de embarazo), dejando que sean ellos mismos los que tomen la decisión.
En otros casos, cuando han surgido dudas respecto a la elección entre 2 fármacos por sus posibles reacciones adversas, se les han expuesto a los pacientes cuáles son estos potenciales efectos secundarios, para que ellos elijan el que prefieren usar.
Si bien creo que es una utopía llegar a tener una relación realmente dialógica y 100% horizontal con los usuarios, quiero ser optimista, y me permito citar a Eduardo Galeano: "La utopía está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se desplaza diez pasos más allá. Por mucho que camine, nunca la alcanzaré. Entonces, ¿para qué sirve la utopía? Para eso: sirve para caminar."
Psiquiatría no restrictiva - activismo profesional.
ResponderEliminarEl tema de esta semana me parece bastante rupturista, debido a que propone una visión totalmente opuesta a lo que la mayoría conocemos y practicamos. La intervención basada en la “no-intervención” que constituye el diálogo abierto, si bien, se basa en el diálogo, algo tan cotidiano como a la vez, indispensable, ha sido la herramienta que ha tenido las mejores cifras en el tratamiento de la psicosis en Finlandia. Este “innovador” método, ha tenido buenos resultados debido a que realmente pone su meta en construir algo así como un tratamiento basado en el paciente, ya que, si bien, a grandes rasgos, lo importante es construir un diálogo participativo por todos los involucrados, es un diálogo adaptado a la necesidad de cada paciente y familia, tal vez ese enfoque sea lo que más concibe esos resultados tan deslumbrantes, ya que, haciendo una comparación con el sistema del que somos partícipes, desde el primer momento ponemos al paciente en un escenario algo “irreal”, al desarraigarlo de su mundo habitual, situarlo, muchas veces contra su voluntad en un recinto hospitalario, con otros usuarios desconocidos y que constituye en su conjunto otro “estresor”, bastante violento y que francamente, en muchos casos, en donde existe una red de apoyo sólida y comprometida, se podría llevar a cabo de otro modo, como por ejemplo, adaptando un diálogo abierto. Claro está que en aquellos usuarios que, en su contraparte, carecen de toda red de apoyo, cuestiono mucho si pudiera llevarse a cabo este tipo de terapia, ya que, se entienden las carencias que existirían y claramente el sistema hospitalario cumpliría aquí su labor “asilar” y que, en este punto, sería necesario por hacerse responsable de estos pacientes ya bastante abandonados por el sistema.
Destaco mucho el concepto “expertos por experiencia” (EpE) con el que se nombra a los usuarios, ya que, se les da una importancia categórica a la hora tanto de describir y manejar las dificultades de la enfermedad, porque claro está que nadie más que ellos están autorizados a referirse con propiedad a lo que significa padecer cierta patología, al considerarlo un experto, lo hace más partícipe y protagonista de su enfermedad, lo cual, dista mucho de lo que se practica hoy en día en las cortas estadías, sin lugar a dudas si nosotros como especialistas en formación nos empoderáramos más de este concepto y lo pusiéramos en práctica, cambiarían muchas aristas, por ejemplo y para empezar, la adherencia farmacológica y así sumando, hasta lograr el recovery.
Con respecto al tema final del curso , me parece muy relevante y de gran valor formacional conocer acerca de la intervención conocida como dialogo abierto , pues significa un cambio de paradigma en la psiquiatría los resultados obtenidos sobre todo en la zona de Laponia Occidental. Como futuro psiquiatra en formación los conocimientos entregados sobre estas intervenciones tienen gran relevancia y nos ofrece una visión optimista de los cambios que podemos lograr con nuestros futuros pacientes. Nos ofrece la oportunidad de terminar con los pacientes llamados eternos crónicos .
ResponderEliminarDestaco la vocación y dedicación que entregan a sus pacientes desde tener un equipo especializado de respuesta ante crisis y poder responder ante de las primeras 24 horas del primer contacto, situación que es muy difícil aquí en Chile cuando si bien es cierto el poder trabajar en redes en nuestro modelo comunitario nos brinda muchas oportunidades para acelerar el contacto con el especialista nunca será tan inmediato y posiblemente tendrá consecuencias traumáticas para el paciente como recurrir a la urgencia si es un paciente muy grave y necesidad de uso de medicamentos, sedación y hospitalización , totalmente distinto a como los finlandeses resuelven las crisis evitando la hospitalización y usando las visitas domiciliarias como prioridad.
Desde que entre a esta especialidad destaco la visión que nos ofrece la psiquiatría comunitaria de usar los recursos biopsicosociales primordialmente sobre la medicación , y considerar esta como una ayuda no como la prioridad, por lo cual me parece increíble lo que proponen el Dr.Jaakko Sei kkula , pues ellos en escasas ocasiones usan medicamentos por su predisposición a cronificar a los pacientes además de tener estudios que lo avalan además las psicosis de sus pacientes se resuelven antes de los primeros meses y así ellos no alcanzan a recibir la etiqueta de “ esquizofrenia “ evitando predisponer al paciente a en un futuro necesitar credencial de discapacidad. Creo que tener conocimiento de los modelos de intervención que ocupa el recovery me a hecho cuestionarme la utilidad de los fármacos y si realmente estamos haciendo lo mejor para ayudar a nuestros pacientes o solo somos conformistas y hacemos lo que la psiquiatría y la medicina convencional nos ha dicho desde primer año que debemos hacer sin cuestionar la real eficacia de nuestras terapias.
Me pasa que al leer sobre los grupos que están en contra de la psiquiatría y su posición de poder y jerarquía sobre el paciente, no puedo evitar pensar en que su visión pueda estar sesgada por la paranoia. No creo que los médicos, ni los Psiquiatras en particular, tengamos un afán de poder o de tener un puesto jerárquico mayor que los pacientes, sino que es la misma sociedad que nos delega esta posición paternalista porque ni el paciente ni su familia, ni la sociedad misma son capaces de encaja encauzar al usuario. Un paciente con enfermedades de salud mental muchas veces llega al psiquiatra porque pone en riesgo su vida o la de terceros; comete acciones imprudentes que les ocasionan grandes desfalcos económicos o problemas en la sociedad; a tal punto de que no es capaz de tomar riendas de su propia vida. Entonces me parece peligroso pensar que un paciente en ese estado pueda decidir sobre sí mismo y su forma de manejar su enfermedad. Me parece muy rescatable la idea de Rashed y de Paulo Freire de cultivar el insight social y la consciencia crítica para así lograr que el paciente comprenda que las cosas que hace generan problemas en su contexto social y condicionan la forma en que las personas responden a ellos. Porque muchas veces es difícil que el paciente acepte que tiene una enfermedad mental, entonces si al menos puede ajustar su comportamiento bajo el fundamento de que le puede provocar problemas en su contexto social, puede ser una forma de acercamiento más fácil de aceptar por parte del paciente aún cuando este considere que no tenga enfermedades o que sea su "identidad loca". Considero que es importante tomar en cuenta la visión del paciente respecto a su vivenciar, pero también me parece peligroso dejar sin tratamiento enfermedades que se sabe que pueden ser de evolución progresiva sin manejo farmacológico.
ResponderEliminarRescato las experiencias en otros países en relación a la Declaración de Voluntad Anticipada y el Programa CRIMSON para hacer parte al paciente de las decisiones en relación a su tratamiento mientras cursa por una etapa estable de su enfermedad. Pero también me ocurre que si bien el paciente va a hacer uso de su voluntad por escrito, en el momento de la crisis, poco o nada va a recordar de lo que firmó y lo más probable es que estando psicótico interprete la situación de la misma forma que lo haría cualquier paciente en la actualidad.
Mi experiencia este año en el servicio de corta estadía del Horwitz ha sido probablemente lo más autoritaria y restrictiva que se puede imaginar. Esto debido a que a las condiciones ya privativas de libertad de una institución asilar, se suman las reglas instauradas para evitar el contagio por la pandemia del COVID-19. Entonces pacientes que de por sí ya tienen restringida su capacidad de desplazamiento, toma de decisiones respecto a su tratamiento, hospitalizaciones involuntarias y reglas de sector; además perdieron la posibilidad de recibir visitas de sus seres queridos y de tener permisos de fin de semana. Por otro lado, la pandemia ha hecho que gran parte de los hogares o centros de rehabilitación tengan restringidos los ingresos, por lo que muchos usuarios de encuentran hospitalizados contra su voluntad por largos periodos de tiempo. Lo mismo ocurre con pacientes inmigrantes que estando solos en el país y cursando con cuadros psicóticos no han podido retornar a su país porque los consulados y la PDI no se han hecho cargo de su repatriación. Por otro lado tenemos a los pacientes en situación de calle, que no tienen familia que los cuide y les de sus medicamentos, y que darlos de alta los expone a contagiarse con el virus y probablemente a recaer en consumo y dejar el tratamiento. Entonces varios pacientes se encuentran en una situación muy frustrante de incapacidad para decidir por ellos mismos, dónde la única respuesta que les podemos dar es "hay que esperar". Claramente no es grato para mí tener que explicarles a diario que no está dentro de mis facultades poder darlos de alta en ese estado, pero también me afecta pensar en que si esa gente tuviese una red de apoyo o dispositivos comunitarios intermedios que se hicieran cargo de su tratamiento, podrían ser libres y quizás tener un trabajo y una vida más normal afuera.
EliminarMe parece muy importante tratar de ser empáticos con los pacientes e intentar imaginar lo crudo que debe ser que tus derechos sean violados y que te cataloguen cómo incapaz para tomar decisiones sobre tí mismo. Por eso me parece muy interesante el concepto de Diálogo Abierto, en que sin sacar al paciente de su entorno social, se puedan realizar intervenciones domiciliarias que lo incluyan en la toma de decisiones. Da la impresión de ser un abordaje mucho menos traumatizante y más familiar a un paciente que está cursando con cuadros mentales severos como la psicosis. Creo que puede ser una nueva forma de hacer la cosas que permita avanzar hacía la desinstitucionalización. Lo único negativo que veo al respecto, es que requiere una gran inversión en capital humano del que actualmente difícilmente podemos disponer. Sin mencionar que para que esto funcione, requiere de una red social, la cual muchas veces es inexistente.
El carácter restrictivo de la psiquiatria es probablemente uno de los temas que me ha resultado mas conflictivo a la hora de incorporarme al quehacer diario en el servicio que me desempeño actualmente. Por un lado, tal como se expone en la publicacion de Bustamante y Cavieres, impresiona que existe un sobreuso de la hospitalizacion involuntaria, donde su indicacion tiende a asociarse directamente al estado psicotico como condicion suficiente, aun sabiendo que la legislacion actual exige mas que esto para hacerla pertinente. Hasta la fecha aun no tengo resuelta mi propia actitud hacia este recurso, pero guio mi conducta en torno a la institucion donde me desempeño, el marco legal imperante en Chile, y me refugio en el imperio de proteger la salud mental de los pacientes que sufren enfermedades psiquiatricas graves, considerando que no proveer el tratamiento adecuado va en directo detrimento de su integridad y su libertad.
ResponderEliminarAfortunadamente, para este conflicto mio y de muchos compañeros asoman varias alternativas de intervencion. El modelo de Dialogo Abierto parece en muchos sentidos la antitesis del modelo de trabajo en psiquiatria occidental-americana dominante. Mucho mas transversal, dialogante, menos restrictivo, menos centrado en la farmacoterapia y sin la perspectiva de cronicidad sobre la esquizofrenia. Se posicionan las reuniones como la capital del trabajo de intervencion, que finalmente se genera a traves de la creacion de nuevos conceptos para las experiencias del paciente y familiares que aun no se logran comprender y conciliar. Al repasarlo en este comentario, me doy cuenta de que más que la estrategia en si misma (por lo demas muy comprensible desde el sentido comun, lo intuitivo e incluso desde la perspectiva de derechos), es la contundencia de sus resultados la que no deja de sorprender. Alto porcentaje de pacientes funcionales a los 2 años de tratamiento, 2/3 sin farmacos, y con menor nivel de discapacidad en el futuro. Totalmente deseable para cualquier sistema de salud interesado en disminuir costos asociados a enfermedad. Entonces ¿que es lo que ha detenido el boom de entusiasmo que se podria esperar de estos resultados? Enfocandonos en Chile, una posible respuesta puede relacionarse con la estructura de la red de salud mental. Por ejemplo, uno de los ejes del modelo de Dialogo Abierto considera la atencion inmediata y la flexibilidad de los equipos de salud. Esto implica que el equipo de salud disponga de recursos para movilizarse a los territorios del paciente y suficientes personas para abordar casos en menos de 24 hrs. Esto ultimo me parece que debe ser uno de los factores claves en el exito de la estrategia. Contrasta profundamente con lo dispuesto en Chile, donde en la practica diaria es excepcional que un equipo de salud tenga la disponibilidad para realizar atenciones en terreno en forma tan precoz e intensiva. Tampoco se ha planteado en nuestro pais la hospitalizacion en domicilio, que aparece como una bella alternativa a las involuntarias que mencione al principio de este comentario.
Otro de los motivos que uno podria atribuir a la poca replicacion que hasta ahora ha existido de este modelo son las suspicacias que puede generar en los equipos tradicionales, especialmente en medidas radicales como el no uso de farmacos antisicoticos. Radicales porque existe evidencia clinica de buena calidad que ha demostrado que los pacientes en tratamiento mejoran su sobrevida y calidad de vida, especialmente con algunos de los antisicoticos de mejor eficacia que se disponen en la actualidad. Finalmente, una tercera causa que se me ocurre comentar es la presion de la industria farmaceutica, que obviamente no vera con buenos ojos la posibilidad de que esta tendencia se popularice.
EliminarAsi con todo, abrazo la alternativa de Dialogo Abierto por su caracter esperanzador de que las cosas pueden hacerse radicalmente diferente a como las hacemos en Chile. En un futuro no muy lejano estaria muy interesado en ver esta experiencia de cerca. Esto no solo desde el afan academico personal, sino porque pienso que en nuestra formacion esta la oportunidad de volvernos agentes de cambio. De cambiar la jerarquizacion psiquiatra-paciente; la restriccion de libertades como costo para quienes tienen en riesgo su salud mental; el sobreuso de recursos que podrian aprovecharse mejor en salud publica. En este sentido me identifico mucho con el afan de ser un profesional activista, pues si nos acotaramos a reproducir los vicios enseñados, ni de profesionales tendriamos mucho.
En nombre de VALERIA DEGIACOMI:
EliminarEn verdad al ver el video sobre diálogo abierto e interiorizarme sobre su forma de trabajar dentro de la sociedad con los pacientes de salud mental, siento la apertura de una luz de esperanza sobre poder forjar una realidad diferente a la que hoy se vive en la hospitalización psiquiátrica y en especial a la no voluntaria.
Si bien por una parte, “creo que siempre lo digo”, hay pacientes en los cuales la hospitalización psiquiátrica es inevitable, como el ejemplo de pacientes que se encuentran en una situación donde se está poniendo es riesgo no sólo su vida sino la de terceros o en los casos en que la familia del paciente se encuentra desbordada y no haya como enfrentar las crisis de agitación y las alteraciones conductuales de los pacientes , claro está que la hospitalización psiquiátrica debería ser siempre la última opción, debiendo haberse intentado previamente otros modelos.
El privar de la libertad a un paciente y más en las condiciones poco gratas que se ofrecen muchas veces en una institución pública, siento que muchas veces podría agregar francamente un trauma al paciente que se sumaría a la patología por lo cual se lo está ingresando. El hecho de sacarlo de su contexto, alejarlo de su familiar, muchas veces de su trabajo y privarlo de algo tan básico como su libertad, hace que una persona pueda llegar a sentirse vulnerada, mutilada, limitada, angustiada, vacía y con una pregunta que ronda todos los días de su vida desde el momento en que ingresa a la institución psiquiátrica; “Cuándo volveré a ser libre y que debo hacer para recuperar mi libertad; alguna vez la recuperaré?”. Claramente esto llena de incertidumbre a cualquier ser humano y ninguno de nosotros podríamos llegar a sentirnos bien en esa situación.
Por todo lo dicho insisto en que claramente la institucionalización debe ser la última medida a tomar una vez que hayan fracasado todas las demás. A su vez la elección de hospitalización debería tomarse en conjunto con el equipo de salud, la familia y el paciente y tratar que no fuera de una manera arbitraria.
A su vez, en el caso de que fuera estrictamente necesario hospitalizar al paciente creo que se debería romper con los modelos convencionales de hospitalización: los pacientes deberían tener más autonomía para salir a espacios de areas verdes, para poder conversar entre ellos y debieran tener programas de actividades deportivas, arte y enseñanza de algún oficio o manualidades. También, ya desde el ingreso del paciente, el tratamiento debería plantearse a dupla con su familia y tener charlas y entrevistas regulares con los mismos para que éstos se sientan parte de la recuperación de su familiar.
Creo que con ésta frase podría resumir en forma muy breve mi más sincero sentir:
“La libertad es sin duda la máxima expresión de la felicidad…”