TEMA DE LA QUINCENA DEL 7 AL 19 DE JULIO: GERALD CAPLAN Y SUS PRINCIPIOS DE PSIQUIATRIA PREVENTIVA
Conoceremos su biografía y profundizaremos en su libro de 1963 "Principios de Psiquiatría Preventiva". Este es un texto fundamental en el ámbito de la Salud Mental y la Psiquiatría Comunitaria. Escrito en un momento clave del desarrollo de las Políticas Públicas sobre Salud Mental en Estados Unidos, durante el Gobierno del Presidente Kennedy, R. H. Felix, Director del National Institute of Mental Health lo consideró una lectura indispensable para los Residentes de Psiquiatría y los Asistentes de Salud, los que en su opinión "debían dormir con un ejemplar del libro debajo de la almohada"
Durante LA QUINCENA DEL 7 AL 19 5 DE JULIO:
Lea la Traducción del artículo : Heroes in Community Psychiatry: Professor Gerald Caplan. June 2004- Community MentalHealth Journal 40(3):193-7. DOI: 10.1023/B:COMH.0000026993.28348.2f , de los autores David L. Cutler, profesor
de Psiquiatría, Universidad de Oregon. y Charles Huffine, Director
médico del programa salud mental Infanto-Adolescente, Seattle.
Lea LA PARTE Primera (hasta la página 143) del libro Principios de Psiquiatría Preventiva (1963), de Gerald Caplan. Use la guía de lectura que puede descargar AQUI.
La sesión Sincrónica será el Lunes 20 de Julio, a partir de las 18:30 hrs.
“La crisis es una estación de paso en un sendero que se acerca o dirige a un trastorno mental.”
ResponderEliminarSegún Eric Erikson (1987), la crisis comprende el paso de un estadío a otro, como un proceso progresivo de cambio de las estructuras operacionales, o un proceso de estancamiento (o regresivo) en el mismo, manteniendo las estructuras operacionales. Comprende también, la relación dialéctica entre las fuerzas sintónicas (virtudes o potencialidades) y las distónicas (defectos o vulnerabilidad) de cada estadío. De la resolución positiva de la crisis dialéctica emerge una fuerza, virtud o potencialidad, específica para aquella fase.
De su no resolución emerge una patología, un defecto o fragilidad específica para aquel estadío. Este concepto se asemeja lo planteado por Caplan (1963), quien clasifica las crisis en evolutivas y accidentales, sobre las evolutivas se refiere a periodos de conducta indiferenciada, periodos transicionales caracterizados por trastornos en las áreas intelectual y afectiva; Sobre las crisis accidentales se refiere a periodos de alteración psicológica y de la conducta precipitados por azares de la vida. Por ejemplo, una crisis evolutiva es el paso de la infancia a la adolescencia, la entrada al jardín infantil y las crisis accidentales pueden ser, una enfermedad catastrófica, una muerte precoz o un abuso sexual.
En ambos casos, un factor esencial que determina la crisis es el desequilibrio entre la magnitud del problema y los recursos de los que se dispone para enfrentarlo.
Las crisis nos enfrentan con situaciones que irrumpen en la vida y en el psiquismo del sujeto y exigen ser procesadas; produciendo ruptura cognoscitiva, afectiva, social en tanto roles asumidos y adjudicados, biológica en aquellos casos de crisis por el desarrollo. (Bochar, 2000, p.193)
A lo largo del tiempo, se han generado modificaciones en la cultura, los tiempos se han acelerado y aparecen nuevas demandas sociales que uno debe conocer, ya que muchas veces surgen crisis del desarrollo por no responder a mandatos sociales en la etapa del
desarrollo que se espera. Por lo tanto, la cultura es un factor importante que influye en el afrontamiento de la crisis.
Sobre los aspectos psicosociales, podemos decir que en momentos de crisis el individuo depende más de las relaciones interpersonales que en otras circunstancias, ya que muchas veces determinan la solución que el sujeto halle, la cual facilitará o estorbaré su futura vida mental.
La disponibilidad de la familia y de un entorno que ofrezca apoyo al individuo, va a depender también de las condiciones en que se encuentren enfrentando la vida en esos momentos, de cuanto logran “tramitar” o superar sus propias crisis, de acuerdo con sus recursos individuales y que tan disponibles están desde el punto de vista emocional para acompañar al otro. La familia y los grupos primarios también pueden impedir que el individuo supere de forma “sana” una crisis, cuando NO se da una correcta reorganización de los roles o cuando no se ofrece el espacio de apoyo al afectado y por el contrario aparece sentimientos de culpa y reproches, sin el logro de una postura empática y comprensiva. Esta puede ser una situación común cuando nos enfrentamos a enfermedades neurodegenerativas, del neurodesarrollo o con manifestaciones conductuales sin una lesión física evidente, en estos casos, la familia tiene dificultades para hacer el duelo del hij@ sano o superar la perdida de habilidades en un padre/madre que previamente se encargaba de brindar soporte económico a una familia. Aquí el rol de la comunidad es relevante, como un espacio para que el paciente pueda aliviar sus sentimientos de culpa, la sensación de ansiedad y comunicarse con otras personas que puedan tener una postura menos punitiva, en estos espacios podemos encontrarnos con individuos que ocupan un rol intermedio, entre los asistentes de salud y la familia, con lo cual hay que ser cuidadosos ya que estas personas muchas veces no cuentan con la capacitación y a pesar de su empatía, sus orientaciones pueden no ser las correctas.
...Cabe destacar que nuestros tiempos han cambiado, y según lo planteado por Caplan (1963), la familia era el entorno más próximo al individuo, que lo podría apoyar o en muchos empeorar su paso por la crisis, también los amigos y la comunidad influyen en estos aspectos, sin embargo, debido a la redistribución geográfica de las poblaciones, la migración, y en nuestras épocas el confinamiento, la oportunidad de recibir apoyo de las personas más cercanas se ha visto afectado, lo cual hace aun más necesario la intervención de profesionales de la salud mental, quienes debemos estar preparados en primer lugar para cumplir un rol educativo en la prevención de los trastornos mentales o de formas no sanas de afrontamiento, pero además somos los encargados de educar a las familias y ala comunidad en general de las eventuales consecuencias o el probable deterioro que puede causar una enfermedad y que estas pueden ser agravadas en tiempos de crisis, esto debe ser guiado por un equipo multidisciplinario que incluya psicólogo, trabajador social, medico, terapeutas, etc.
ResponderEliminarFinalmente, recordemos que nosotros como profesionales de la salud o cualquier miembro que contribuya a nuestro equipo, puede tener conductas que estarán influenciadas por “la persona del profesional” es decir un grupo de caracteristicas para ordenar las percepciones que dependen de su cultura, de sus vivencias y de su propia historia, por lo tanto es sumamente importante que el profesional que preste orientación en crisis sea capaz de hacerlo con honestidad y como dice caplan con un cuidadoso autoexamen y autoconocimiento, y en la exposición de sus concimientos a la valoración critica de colegas expertos (supervisiones) reconociendo sus propios limites.
Referencias:
Bochar, J. (2000) Un abordaje psicoanalítico de la intervención en crisis. En V Jornadas de psicología Universitaria (pp.193-195) Montevideo: Facultad de Psicología, Universidad de la República.
Erikson, Eric. Identidade, juventude e crise.2. Ed. Rio de Janeiro, Guanabara, 1987. p.90-141.
Caplán, G. (1963) Principios de psiquiatría preventiva. Barcelona: Paidós
Hola Dorys, gracias por la clara definición de crisis lo cual también me llevó a recordar el enfoque evolutivo de las crisis familiares que las clasifica como normativas y paranormativas. Por lo anterior coincido contigo en lo importante del rol de la familia como apoyo al individuo que va depender de estas y otros factores como las crisis propias de cada integrante y de su disponibilidad emocional para acompañar al otro. Esto para mi pudiera ser un círculo vicioso o virtuoso en dependencia del resultado de las acciones. De ahí la importancia de tener una mirada amplia que no solo abarque al individuo en cuestión sino que a toda su red social, cuya salud mental también puede estar sufriendo.
EliminarEjemplo de esto cuando un paciente que padece un cuadro depresivo, su enfermedad afecta a su familia que ahora debe actuar como un bastón de apoyo pero que a la vez ya no reciben tanto afecto ni atención de parte de él ya que se encuentra irritable, hostil y explosivo. Además suma la merma en el aporte económico por incapacidad laboral, discusiones maritales, etc. Esto puede desencadenar un cuadro depresivo en un hijo a temprana edad o en su esposa y ante eso ya no van a poder ser tan sensibles para responder a las necesidades del padre sobrecargándolo y su problema va creciendo.
Por esto es que pienso que cuando una persona sufre un trastorno de salud mental la familia se enferma junto con él. Así que es muy importante considerarla en las actividades de prevención proveyendo información, educación, promoviendo conductas más adaptativas y prevención de recaídas, ya que esta puede evolucionar a una crisis familiar que implica reestructuraciones en el sistema que si no es capaz de asimilarlas pueden desencadenar su desintegración. En conclusión la familia es el bastón del paciente pero a su vez la familia también necesitará una muleta que nosotros podemos ofrecer mediante la psiquiatría preventiva.
La premisa “mejor prevenir que curar” queda perfectamente plasmada en las lecturas. Llama la atención que esto ya era evidente para Caplan hace 60 años y cuyo modelo de psiquiatría preventiva no se diferencia mucho del que revisamos cuando abordamos la reforma psiquiátrica de Desviat. La excepción es que Caplan consideraba que el hospital psiquiátrico podía seguir existiendo aunque enfatizaba en evitar el hospitalismo y al parecer estimaba compatible la coexistencia de la consulta privada (Desviat un sis. comunitario de SM en un sis. público de salud de cobertura universal). Caplan abarca casi todos los tópicos y a medida que iba leyendo me formulaba preguntas que conforme avanzaba el autor respondía. Ofrece casi todas las soluciones a los problemas que como médico general rural muchas veces me vi enfrentada.
ResponderEliminarTambién me causó curiosidad la influencia del psicoanálisis en el desarrollo de la psiquiatría preventiva, ya que se tiende a creer que este enfoque es muy tradicional médico-paciente individual y con poco abordaje sistémico. Identifiqué esto en varios de los ejemplos dados, recordando a Alice Miller sobre la psicología del YO especialmente relativo a la infancia y a relación madre-hijo. La madre que no puede ver al hijo como un ser independiente de ella, se proyecta en él y el niño queda privado del aporte psicosocial, generándose un falso YO para sobreadaptarse, cumplir las expectativas maternas y así sobrevivir. Entonces tiene lógica que la salud mental del cuidador principal permite el desarrollo de un niño sano que posteriormente se convertirá en un adulto sano capaz de afrontar las crisis y de criar otros niños también sanos. Todo lo anterior para mi tiene una significancia circular o quizás en espiral y comprendo que no podemos excluir enfoques sino que aunarlos, además de la importancia de tener una mirada amplia que no solo abarque al individuo sino que a toda su red social, sistema educativo y sobre todo a la familia como ya mencionó Dorys.
Siento que en Chile tenemos una gran deuda en psiquiatría preventiva primaria, secundaria y terciaria sobre todo en protección de la infancia, educación parental y preconcepcional. Aun sabiendo que Bowlby desde hace muchos años ya había hablado del apego seguro como factor primordial en el desarrollo de la SM, en el 2020 vemos como en este ámbito seguimos empobrecidos. Inclusive nosotros, que nos jactamos de ser “jóvenes”, probablemente fuimos sufrimos apego inseguro provistos por padres con escasa formación al respecto que repetían patrones transgeneracionales de crianza errados (iatrogenia sin mala intención). También observamos como el estado obstaculiza el aporte del recurso afectivo al niño institucionalizado al dificultar los trámites de adopción, burocratizarlos y porque no decirlo mercantilizarlos y cuando en el SENAME no cuenta con cuidador único en los periodos ventana que les permitiría desarrollar la neurona espejo, con ello empatía y desarrollo de la capacidad de percibir a otro. Es decir, al trabajar en psiquiatría preventiva desde la infancia, permitiríamos el desarrollo de adultos con SM más estable. Con voluntad política se podría actuar sobre los factores de riesgo modificando las experiencias del individuo o de sus padres tanto del presente y por ende de su futuro.
Hemos fallado en acción social en diversas áreas, tanto en los aportes físicos por los pocos recursos destinados a SM como también en aportes psicosociales y socioculturales de las relaciones familiares y vecinales al favorecer por ejemplo el boom de construcción de los “Guetos verticales” sin áreas verdes en comunas periféricas de una selva de cemento con poca luz, la permanencia del adulto mayor en el trabajo por necesidad ante las pensiones bajas (no por opción como sugiere Caplan) y falta de educación en carreras de salud y equipos médicos que se pueden reflejar en la violencia obstétrica.
(Continuación...)
EliminarComo agentes de salud mental trabajamos con personas en crisis, es decir vulnerables. Por ende cualquier intervención que hagamos puede influir en el individuo con grandes repercusiones. Esto nos obliga a capacitarnos y cooperar multidisciplinariamente con otros profesionales asistentes para así aprender de ellos también. Concluyo que el psiquiatra comunitario debe ser vigía y un gran observador, conocer de epidemiología, ser un agente de cambio y por ello un actor político. No es omnipotente por lo tanto puede delegar a los líderes comunitarios, con quienes es necesario la acción interpersonal para poder ofrecer recomendaciones profesionales, la toma de decisiones. De esto puedo aprender que cuando seamos psiquiatras tendremos como responsabilidad conocer nuestro territorio, sus otros dispositivos de salud y comunitarios para trabajar con todos los actores sociales. Es decir salir al terreno para educación, pesquisaje, tratamiento y seguimiento.
Referencias:
• Alice Miller. (2009). El Drama del Niño Dotado. Buenos Aires: Fábula.
• Caplán, G. (1964) Principios de psiquiatría preventiva. Barcelona: Paidós
• Cutler, D. L., & Huffine, C. (2004). Heroes in Community Psychiatry: Professor Gerald
Caplan. Community Mental Health Journal, 40(3), 193-197. https://doi.org/10.1023/b:comh.0000026993.28348.2f
• Desviat, M. (1994). La Reforma Psiquiátrica (1.a ed., Vol. 1). Madrid, España: Dor SL Ediciones.
Vale me gustaría sumar a tus palabras lo importante de la formación profesional, como tú bien dices Caplan plantea varias soluciones para nuestra realidad como médicos de APS, si hubiésemos tenido esta información antes nuestros aportes podrían haber sido mejores. Esto creo nos obliga a hacernos responsables como futuros especialistas en la formación de médicos generales, para entregarles la mayor cantidad de herramientas para su realidad, no la usual hospitalaria que entra dentro de los planes de formación habitual.
EliminarMuy cierto lo que plantea Estefanía, si bien la existencia de los períodos de crisis sí se enseñan en medicina, no el cómo abordarlas ni tenerlas presentes en cada atención de salud. Coincido en la necesidad de incluir este enfoque no sólo en la formación médica, sino también en todos los profesionales de la salud y aplicable a cada atención.
EliminarConcuerdo con ustedes! como que con estos temas todos hemos en algún post puesto que nos hizo falta leer estas cosas en pregrado! yo también quedé con la sensación de poderlo haber hecho mejor en APS, pero estos temas no se tocan mucho ni en pregrado ni en el mismo trabajo.
EliminarEn el texto Principios de Psiquiatría Preventiva de Gerald Caplan se expone el modelo de organización de la atención en salud mental, que presenta un cambio del enfoque clínico tradicional de los pacientes desde lo individuales al campo de la prevención y control de la salud mental en su nivel comunitario, es decir, situando a los servicios lo más cercano posible a las personas, sus familias y entorno comunitario, enfatizando en su prevención, tratamiento y rehabilitación. En el ámbito de la prevención primaria y muy en concordancia con el aporte de mi compañera Dorys, la psiquiatría preventiva entra en juego para ayudar a enfrentar y resolver la tensión del desequilibrio de problemas que corresponderían a crisis normativas desde la progresión individual del desarrollo o de las distintas etapas que pueda atravesar una familia, evitando el “psiquiatrizar” procesos que son esperables, considerando la participación de distintos aportes; físicos, psicosociales y socioculturales. Para lo físico, nombra, entre otros, el ejercicio y desarrollo personal. En el área psicosocial habla de la estimulación para el desarrollo intelectual y afectivo por medio de las relaciones interpersonales, y en cuanto a los sociocultural describe como las costumbres, los valores de la cultura y la estructura social influyen en el desarrollo y funcionamiento de la personalidad.
ResponderEliminarOtro aporte que centró mi atención, desde la prevención secundaria ya que soy muy partidario de esa medida y es un campo en el que me gustaría como especialista el poder contribuir, es en lo que Caplan plantea como Programa de búsqueda de sospechosos, donde se pone en contacto con una población particular y se valora el funcionamiento de sus miembros de manera que aquellos que presentan los primeros signos de alteración mental puedan ser descubiertos sin tener que recurrir a la derivación por especialista, donde las mejores oportunidades se presentarían en los establecimientos donde se concentren grandes poblaciones, citándose como ejemplos los colegios, centros de reclutamiento de la armada o ejército por mencionar un par, pesquisando subpoblaciones más vulnerables que requieran una atención preventiva particular. De este modo se permitiría ampliar la intervención, sin ser necesario que todos pasen por manos del psiquiatra e incluso pudiendo entrenar a los responsables en el trato directo para que ellos mismo sean quienes intervengan y apliquen medidas, facilitando una supervisión continua. Equivalente a esto se señala también el espacio de consultoría en salud mental, práctica que desde que inicié mi ejercicio profesional en este país, admiré por los logros que permite alcanzar siendo oportunidad de capacitación y entrenamiento para el equipo de APS, acercar y mantener un flujo de información entre los dispositivos y niveles de atención, así como el intentar reducir la lista de espera y las derivaciones inadecuadas. Empero, para que esto sea funcional, es necesario el compromiso de los equipos, desde la APS una gestión adecuada y conocimientos de los casos con un plan de acción ejecutado y probado antes de consultar y declararlo como fallido, y por parte del equipo consultor y receptor de las derivaciones, una vez acordada la necesidad de traslado de dispositivo, que este sea efectuado de forma expedita ya que el tratamiento no tiene sentido si no logra ser rápido y eficaz, lo cual provocaría frustración y menoscabo en usuario, familia y equipo.
Agradezco la oportunidad de iniciar en el verdadero origen de prácticas efectivas en salud y es un orgullo de que este autor sea psiquiatra infanto adolescente y que parte de las propuestas realizadas haya sido en función de su experiencia en el trabajo en infancia considerando el aporte de investigadores y trabajos científicos de la época.
Hola Ricardo, coincido contigo sobre la prevención secundaria cuando mencionas que aquellos que presentan los primeros signos de alteración mental puedan ser descubiertos sin recurrir a la derivación a psiquiatra, donde las mejores oportunidades se presentarían en establecimientos de grandes poblaciones, ampliando la intervención, pudiendo entrenar a los responsables de su trato directo para que sean quienes intervengan y supervisen continuamente. Siento que esto tiene mucho que ver con el tema de estigma que ya revisamos, en cuanto a la imagen que se tiene del psiquiatra y lo que pudiera producir una etiqueta diagnóstica de SM que por ello las personas se sentirían más cómodas siendo acompañadas en su proceso por otros profesionales o actores capacitados en SM ??...Por otro lado también apoyo la iniciativa de un abanico profesional capacitado en SM, dejando atrás el egoísmo del conocimiento por áreas de especialización, sosteniendo al paciente y sosteniéndonos entre las distintas miradas. Parte de nuestra labor como futuros psiquiatras será contribuir a derribar mitos, estigma, hacer que estas medidas no sean excluyentes entre si sino que complementarias, sin que el usuario tenga la barrera del rechazo al momento de requerir evaluación del psiquiatra.
EliminarRespecto a la consultoría de salud mental, tan útil, necesaria pero que en la práctica como tú dices depende del compromiso del equipo para que sea funcional. Compromiso que muchas veces no existe y que yo misma viví en APS cuando desde una comuna rural sentíamos resistencia a la realización de esta práctica y a salir al territorio por parte de los especialistas. Entiendo que en otras comunas si funciona bastante bien. De alguna manera como psiquiatras también seremos responsables de cambiar esta situación para que algún día ya no dependa más de voluntariedades individuales.
Así es Valentina, existen resistencias y desazón en ocasiones por parte de los equipos pero la buena noticia es que nosotros nos estamos formando para hacerlo distinto. Yo viví experiencias buenas y malas, pero afortunadamente más fueron las primeras. Y en efecto, algo muy importante es también lo que mencionas sobre el estigma, lo cual Caplan también lo menciona y se complementa con lo que ya habíamos revisado anteriormente. Muchas veces hay resistencia a la atenciones por el psiquiatra, otra veces somos muy consultados, pero si es importante que en el primer caso, no permitamos que el paciente con tal necesidad no pase desapercibido y utilicemos otros medios para ayudarle en su recuperación.
EliminarGracias por tu comentario.
Ricardo me sumo a tus palabras, y me gustaría agregar el tema de "la preparación para la crisis", sobre todo en el área infanto juvenil donde se atraviesan varias de carácter normativo en las que se ha ido avanzando en el tiempo, habriendo espacios de conversación, redes sociales, etc, pero me gustaría enfocar en las no normativas, por ejemplo abuso sexual en la infancia, en cómo ha generado tanta polémica en nuestra sociedad que se le hable de sexualidad a los niños, donde se les entrega herramientas para que ellos puedan reconocer situaciones de crisis y hablarlo con los adultos, no como antes que era un tema tabu practicamente, y los problemas se veían reflejado mucho más tarde. Creo que como futuros especialistas del área de salud mental tenemos una gran tarea en tratar estos temas, para que sean lo más universalmente distribuidos y aceptados en pro de niños más sanos, con más herramientas y en fin adultos más sanos tambien.
EliminarQue lejos estamos de lograr aplicar el modelo de salud mental como el que propone Gerald Caplan, más que nada porque estamos llegando tarde a todo, diagnósticos tardíos (muy posterior a las crisis), tratamientos adecuados tardíos (listas de espera de especialidad eternas), además poco y nada de trabajo en determinantes sociales e inserción social.
ResponderEliminarEn mi experiencia hay atisbos de acercamiento que no se concretan bien, por ejemplo, la aplicación de la escala de Edimburgo a las mujeres embarazadas (población de riesgo) que al ser aplicada por profesional no especializado puede sobreestimar o subestimar los resultados, y el paso siguiente de derivación a médico general para confirmar o descartar el diagnóstico, no se aplica de forma adecuada ya que prácticamente exigían inicio de tratamiento farmacológico antes de evaluar a la mujer de forma adecuada, obviando además una buena psicoterapia e intervención en variables ambientales. Otro ejemplo son las fichas CLAP que se aplican a población adolescente desde el año 2013 a cargo de equipo APS, donde se evalúan factores de riesgo, antecedentes familiares de patología de salud mental, antecedentes socioculturales, de sexualidad, de abuso de sustancias, entre otros, y se puede detectar si el adolescente está pasando por una crisis; sin embargo, con toda esta información de gran valor no se hace nada, se completa la ficha y se guarda, porque solamente aplicarla está considerado dentro de las metas. Otro grupo de población muy importante (cada vez mayor) y constantemente dejada de lado son los adultos mayores, en ellos se aplica EMPAM como meta, donde también se evalúan factores de riesgo, y donde tampoco se hace mucho; cuán diferente sería la vida de los adultos mayores si reconociéramos sus fortalezas y debilidades, si se crearan más espacios de reunión de fácil acceso, lo que tendría gran impacto en disminuir las policonsultas en APS, y en la salud mental de este grupo, fortaleciendo sus cuerpos, mentes y almas para hacerlos más independientes; además tenemos una gran deuda como sociedad en la entrega de servicios básicos de calidad, para que el AM que trabaje lo haga porque así lo desea y no por necesidad. Es claro que cada vez vivimos más, pero lo ideal sería vivir bien también.
Otro tema relevante y contingente es el de la acción social en la crisis que procura mejorar el ajuste y adaptación de la población durante la crisis, esto de dos formas, 1) mediante la atenuación de las circunstancias peligrosas y 2) provisión de servicios para fomentar la superación personal. Creo que podemos estar de acuerdo en que todos estamos pasando por una crisis, en donde se observa poco y nada de acción social, en cuanto a atenuación de circunstancias peligrosas no aplica para la gente que debe salir a trabajar y peor si tiene que usar transporte público y por otro lado la provisión de servicios es un gran tema, partiendo de que el mismo presidente presentó un veto a la ley que pretendía eliminar los cortes de servicios básicos durante la pandemia por no pago, ni hablar del retiro del 10% de los fondos propios de las personas de las AFP.
Probablemente saldremos mucho más vulnerables a desarrollar enfermedades de salud mental luego de esta crisis, ya que todas las circunstancias actuales están generando un gran impacto en la población y las medidas que se han implementado han estado muy por debajo de la útil y digno.
Me quedo con la frase de Caplan “una puntada a tiempo ahorra nueve”, lo que deja una gran tarea de pesquisar y tratar a la mayor cantidad de población posible en el corto plazo para evitar las grandes secuelas a nivel de salud mental que podemos esperar luego de esta crisis.
Coincido tanto con todo lo que expones.
EliminarAnte esto me pregunto, será posible lograr un sistema de salud comunitario en un sistema económico como el nuestro? Ambos tienen valores totalmente opuestos. Por ejemplo volviendo a lo que comenté respecto a la infancia, vivimos en un sistema que valora más el mercado, el exitismo y la producción, con muchas horas laborales de padres cansados que resta tiempo a los niños. Además es súper importante la ecología parental, no es solo una cuestión del padre/madre capacitado frente al hijo, sino que además hay todo un sistema social que no está permitiendo que eso se desarrolle y tampoco hay políticas públicas que favorezcan que los niños tengan más tiempo de calidad con los padres.
Como tu citas "una puntada ahorra nueve", es decir lo más costo-efectivo siempre es prevenir.
Muchas gracias Estefi.
Gracias a las dos por sus aportes y comentarios. Personalmente me costó aterrizar este texto a nuestra realidad y sus palabras son muy útiles en revelar todas las falencias que tiene nuestro sistema para la aplicación de la psiquiatría preventiva. Aun así, pienso que si bien estamos en el primer paso (leer al respecto, que sea parte de nuestra formación), el conocerla puede ser un gran aporte a los lugares donde ejerzamos, en la medida en que tomemos la decisión de aprehenderlo.
EliminarRespecto a lo que dices de existen atisbos de acercamiento a lo que propone la psiquiatría preventiva en acciones como: aplicación de escala de Edimburgo, ficha CLAP, EMPAM, etc . Coincido contigo que no llega a tener un impacto significativo en cuanto a las acciones que se toman según sus resultados. Me parece que falta que APS funcione como un sistema articulando todos sus elementos, pero el cumplimiento de metas y rendimientos, sumados a la alta demanda y la exclusión del médico de instancias de planeamiento como son las reuniones de cabecera o estudios de familia, en pos de cubrir más horas de morbilidad, sólo contribuye a profundizar la falta de cohesión del sistema como un todo que persigue un mismo fin.
EliminarLa lectura de esta quincena nos muestra un concepto de Psiquiatría Preventiva que muchos a lo mejor estuvimos trabajando de cerca mientras cumplíamos labores en atención primaria, pero al igual que varios conceptos de esta índole se llevan con gran esfuerzo por el poco apoyo y respaldo que se da a este tipo de actividades, ya sea por cumplir otro tipo de metas o porque no se le da el peso que se debería a las patologías de salud mental en comparación con otras como hipertensión arterial o diabetes mellitus.
ResponderEliminarEl tener relaciones estrechas con otras áreas nos abre las puertas para potenciar el tratamiento y poder ayudar a nuestros pacientes desde diferentes aspectos y apuntar hacia el mismo objetivo. Un trabajo en equipo, en el cual para poder lograr el beneficio del paciente de salud mental y el apoyo de la comunidad en este camino largo que deben transitar, nos falta tal vez el apoyo importante de las personas que gobiernan, que crean en los cambios que desde hace años se han solicitado y que algunos han entendido como Kennedy en estados unidos, según nos relata las primeras paginas del texto, a pesar que un gran grupo de profesionales se resistiera.
Caplan en su énfasis en la prevención primaria, un área que sin lugar a duda está en deuda según mi experiencia en estos pocos años trabajando, ya que las horas y atenciones se las llevan otras patologías que, si son importantes, pero la poca equitatividad para nuestra área claramente nos disminuye o nos quita fuerza. Sería interesante mejorar la cantidad de horas disponibles a salud mental y que fueran llevadas a la promoción y no solo cuando ya la sintomatología o el cuadro están presentes y que en general por la demora en las horas ya llegamos tarde. Que los profesionales que realicen la atención pudieran tener mayor cantidad de fármacos y horas de psicoterapia disponibles y no esperar 3 meses para el inicio de ellas.
Dentro de las influencias, hay miembros claves en la comunidad que realizan acciones importantísimas y con gran impacto en pacientes, dentro de las cuales podría nombrar iglesias o grupos de adulto mayor que se preocupan de sus miembros. En algunas charlas de salud que ellos solicitaban a mi centro de salud y me tocaba realizar, me llamaba mucho la atención que solicitaban muchas en relación con su salud mental en la tercera edad, lo cual demuestra que no están ajenos a estos temas y que son una buena materia prima para realizar esta prevención primaria que el texto nos habla.
Los intentos de poder realizar una psiquiatría preventiva en las distintas etapas que el autor nos escribe, esta muy lejos de poder lograrlos. Estamos en esa lucha constante de que cada “área” busca su beneficio como lo es también en política u otros temas, lo cual nos ha llevado a que por años estemos buscando como lograr prevenir en vez de tratar. Se ven luces con nuevas propuestas y personajes que van dejando huellas para que los nuevos profesionales podamos retomar o seguir en la idea como la que Caplan nos muestra, y como en su texto dice, ser libres de tomar o no la idea, para seguirla en nuestra futura profesión como psiquiatras.
Es muy interesante lo que nos cuenta Caplan en su libro “Principios de Psiquiatría Preventiva”. Muchas veces por ser especialistas se piensa que el rol preventivo de nuestra profesión pierde preponderancia, pero en este libro, Caplan nos muestra cómo sigue siendo un rol fundamental en nuestra practica clínica. Es sumamente importante nuestro rol preventivo a todo nivel ya sea primario, secundario y terciario, ya que sienta las bases para lograr el mejor tratamiento. Entre más nos preocupemos de ser agentes de cambios y de instaurar políticas de prevención, mejor y más duraderos serán los resultados de nuestro tratamientos.
ResponderEliminarComo profesionales médicos especializados, al realizar charlas educativas para una comunidad, tenemos mayor influencia e impacto al conversar de ciertos temas, por lo que esto debe ser utilizado de forma positiva para generar cambios a nivel comunitario que lleven a una mejora en la salud mental de la población. Por lo cual nuestro rol en prevención es fundamental y siempre tenemos que dar los espacios para educar. Además en nuestro estudio vamos aprendiendo las mejores estrategias para sobrellevar las crisis vitales normativas y no normativas, las cuales al ser compartidas con la población en riesgo pueden llevar a disminuir la gravedad de las enfermedades psiquiátricas que surjan secundarias a estas crisis.
Este rol preventivo trae como consecuencia también disminuir el estigma asociado a las enfermedades de salud mental, ya que por ejemplo al realizar prevención terciaria y tratar de disminuir el deterioro de ciertos trastornos es fundamental educar como ayudar, incluir, aceptar, respetar a su familiar o a su vecino o a su amigo que presenta cierta patología y que de esta forma él no se deteriore en lo social ni afectivo.
Cuando trabajé en atención de salud primaria pude observar que existen muchos programas que incentivan la prevención de patologías de salud mental, que ayudan a que profesionales médicos y no médicos vayan a colegios, hogares, juntas de vecinos, a educar para prevenir ciertas patologías; pero cuando solicitábamos ayuda a atención secundaria para realizar prevención, aunque había disposición, ellos contaban con pocos o casi nulos tiempos para esto ya que se privilegiaba su rol asistencialista, a raíz de esto creo que es importante dar espacios en atención secundaria y terciaria para la prevención ya que su impacto en ciertos grupos de la comunidad con mayores riesgos puede ser clave en la educación para ese grupo más escéptico.
Sin duda la figura de Caplan es de fundamental importancia para la Psiquiatría en general, pero particularmente para la Psiquiatría Comunitaria. Su libro “Principios de la Psiquiatría Preventiva” permite, por un parte, plantear gran parte de los fundamentos de esta disciplina, y por otra, confirmar su imagen enaltecida a través de la mirada amplificadora con la que observa la salud mental planteada en el texto “Héroes en Psiquiatría Comunitaria: Profesor Gerald Caplan”.
ResponderEliminarEn primer lugar, plantea la enfermedad mental como un continuo, que iría desde el riesgo, pasando por el desarrollo hasta la rehabilitación.
En segundo lugar, propone distintas estrategias de intervención para cada una de estas etapas y entrega un rol fundamental a cada una de las partes que conforman la sociedad en el desarrollo como en el tratamiento de la enfermedad mental.
En este sentido, considera que el objetivo de la Psiquiatría debiese estar íntimamente relacionado con el objetivo de otros sectores de la sociedad (agentes médicos, no médicos, comunitarios, políticos), por lo que es fundamental incorporar a distintos entes sociales, tanto médicos como no médicos, y otorgarles un rol en la salud mental de los individuos de una comunidad, abogando por la provisión de condiciones de vida adecuadas como la esencia del desarrollo de una adecuada salud mental. En este sentido, le otorga al Psiquiatra un rol fundamental: actuar como asesor para la búsqueda de políticas públicas que tiendan a provisionar a los individuos de una comunidad los elementos fundamentales para un adecuado desarrollo. Considerando este rol, me parece recalcable el concepto de Psiquiatra Preventivo y lo fundamental que sería su búsqueda activa y altamente dinámica de mejores condiciones a través de estas asesorías. Es interesante también destacar la importancia que Caplan enfatiza sobre la postura política, los riesgos y cuidados que debe tener este Psiquiatra Preventivo en el cumplimiento de este rol asesor, enfatizando la importancia de nunca olvidar el fin último de la Psiquiatría Preventiva, intentando no caer en los intereses personales.
En relación a la experiencia profesional previa en APS y en contraposición a lo esperado, el modelo planteado por Caplan no obtiene los resultados esperados. Los continuos aportes que se requieren para el desarrollo de una salud mental óptima, evitando el riesgo y la enfermedad, muchas veces no son provistos, lo que está en estrecha relación con las políticas públicas del Estado. La no priorización de la salud y específicamente de la salud mental conlleva a una inadecuada planificación, por lo tanto, a una disponibilidad de recursos dispar a las necesidades de la población. Esto lleva a que el riesgo de desarrollar alguna enfermedad de salud mental sea mayor. El desarrollo de actividades de prevención y promoción de la salud a nivel de la atención primaria tampoco son una prioridad a nivel local, donde las demandas de salud más primarias y las demandas administrativas son más bien el objetivo.
De la bibliografía, de mi experiencia en APS y de mi posibilidad de desempeñarme en el nivel secundario actualmente, creo que es fundamental incorporar la actitud del Psiquiatra Preventivo, la interacción y articulación de la red de salud mental con otros sectores de la sociedad y cómo nuestro rol en esa articulación puede acercarnos a una realidad futura más cercana a lo planteada por el autor.
Javiera me sumo a tus palabras, y me gustaría sumar a lo que mencionas de la relación de psiquiatría preventiva y política, que nosotros como futuros psiquiatras deberíamos estar muy involucrados en política, asumiendo que las reformas que pueden mejorar políticas de atención en salud mental o determinantes sociales viene de esta área (bastante cuestionable claramente) que se debe fortalecer cada día más en priorizar las necesidades de las personas.
EliminarYo creo que si vamos a tener oportunidades, he estado en cesfam donde funciona bastante bien el programa, como hemos discutido hay realidades muy dispares lamentablemente. Pero como profesionales podremos influir en por ejemplo las consultorías. Recuerdo por ejemplo en una consultoría una psiquiatra infantil nos mostró un test para detectar autismo (minsal). No se estaba aplicando y cuando lo aplicamos aparecieron "mágicamente" varios casos y sospechosos. Igual podremos influir si asumimos jefaturas o directivas.
EliminarOjalá! saludos!
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ResponderEliminarLa lectura de la primera parte de “Principios de psiquiatría preventiva” me impresionó mucho por lo actual de su enfoque para concebir y manejar las enfermedades mentales. Esta actualidad me parece dada por una concepción sistémica de las interacciones sociales en un modelo ecológico de las relaciones entre instituciones (principalmente los servicios de atención de salud mental) e individuos. Más aún, la descripción que hace Caplan sobre los aportes psicosociales y socioculturales como fundamentales al entregar “patrones” y “normas conductuales” junto al impacto del avance tecnológico en las “sociedades en transición”, como las llama en su momento Caplan, entra de lleno en la discusión más actual que nunca sobre la aceleración del desarrollo tecnológico y la globalización con su dinámica de aculturación; en términos de su impacto en la salud mental.
EliminarMe parece que el acercamiento que ofrece Caplan de los diversos aportes psicosociales a través de las relaciones interpersonales familiares y sus crisis, permite pensar en el impacto que tendría una política deficiente de previsión y seguridad social, con la consecuente crisis familiar al momento de una jubilación; y también de un sistema de salud precario, que disminuiría la incidencia de secuelas que signifiquen un reordenamiento y regresión en las relaciones familiares (en el mejor de los casos) o el abandono y maltrato, en el caso de los adultos mayores.
Me agrada mucho el esquema de prevención primaria de Caplan. Aparte de ser muy práctico sitúa al psiquiatra como un “orientador” más que como interventor o una autoridad, con su modelo de crisis y enfoque comunitario creo que logra hacer calzar muy bien lo familiar con lo sanitario; pudiendo ejercer el psiquiatra de orientador en el diseño de programas o políticas públicas. Aparte que ofrece un campo de acción mucho más amplio que el de lo interpersonal, fortaleciendo y orientando a los individuos en términos de su relación con la comunidad o sus familias, quitando preponderancia a lo asistencial y la mirada única de lo médico, abriendo las puertas para una atención con mirada multidisciplinaria y democrática. Me parece muy lúcido al priorizar la prevención primaria frente a la secundaria (igualmente muy importante), donde identifica el problema de resignificar problemas y quitar fuerza a instancias sociales de manejo de problemas psicológicos, o el “precio psicológico y social de la remisión médica” por un “debilitamiento del Yo” al hacer que un problema cotidiano sea atendido por un médico, pasando a ser “paciente” con todo lo que ello implica.
Aparte de ser muy orientador y ordenador el esquema conceptual de Caplan, la lectura me deja varias inquietudes, algunas son: en primer lugar, la desaparición o desplazamiento de las instancias sociales de apoyo comunitario a las cuales se entregan orientaciones y disminuyen la psiquiatrización de los problemas cotidianos, considerando fenomenos como la “vulnerabilidad del yo” por el rol de pacientes y la cronificación de su paso por dispositivos de atención; en segundo lugar, la exigencia de neutralidad del accionar interpersonal del psiquiatra comunitario, considerando que la psiquiatria es esencialmente no-neutral, aparte del componente afectivo del psiquiatra en concreto; y en tercer lugar, este esquema pese a ser muy coherente y aclarador, no parece estar reflejado en la práctica de APS, dejando muchas veces los programas de salud mental relegados a la intervención o prevención secundaria, sin objetivos comunitarios claros, además de la escasa vinculación entre niveles de atención y prevención que hemos mencionado.
En relación al libro “Principios de Psiquiatría Preventiva” de Gerald Caplan nos presenta un cambio de enfoque en la forma de llevar a cabo la atención en salud mental, incluyendo el concepto de psiquiatría preventiva, como rama de la psiquiatría; en post de manejar y reducir la frecuencia de trastornos mentales de todo tipo (prevención primaria), la duración de un número significativo de trastornos (prevención secundaria) y el deterioro que pueden resultar de éstos (prevención terciara), además usando un enfoque comunitario. Éste, no sólo como cambio en la atención psiquiátrica misma, si no como un cambio macro en el sistema de salud, que requiere cambios en la legislación del país junto a mayores aportes económicos hacia ésta, para poder llevarla a cabo.
ResponderEliminarEn relación a la Prevención primaria, describe un modelo conceptual que destaca el cómo influye el ambiente en el funcionamiento de las personas, los aporte que requiere para no llegar a un trastorno mental, en las distintas etapas del desarrollo, así las intervenciones son físicas como el desarrollar actividad física; psicosocial, con estimulación intelectual y educación afectiva, y sociocultural, los valores de la cultura, estructura social que influye en el desarrollo de la personalidad. Este punto me hace sentido, hoy en día hay múltiples estudios y son sabidas las recomendaciones en torno a la importancia de la prevención primaria, sin embargo hemos visto mensajes incongruentes en relación a la política educacional en nuestro país, donde al contrario de lo que se da énfasis en la educación y promoción en salud; se ha indicado disminuir las horas de educación física e historia, hacerlas optativas. Hoy en contexto de pandemia, estas áreas más el artes son primordiales para proteger la salud mental en la población.
En relación a la prevención secundaria, concuerdo con el comentario de Ricardo, en lo necesario de poner énfasis en la pesquisa de aquellos grupos vulnerables, para llegar oportunamente al diagnóstico y tratamiento. Y en relación a las consultorías, es un sistema que en mi experiencia es super útil cuando se práctica adecuadamente, he tenido algunas malas experiencias por la falta de coordinación en equipo de salud mental de APS y otras con muy buenos resultados, por tanto creo necesario que cumplamos un rol activo como consultores, en relación a la organización de esta importante y buena instancia, donde se logra educar al equipo de aps, se entregan recomendaciones en relación a tratamientos, los cuales a largo plazo ayuda a mejorar la resolución y enfrentamiento de otros pacientes con similares características, etc.
En cuanto a la prevención terciaria, el reducir el funcionamiento defectuoso en relación a los trastornos mentales ya tratados, el recuperar el rol familiar, social y laboral de los pacientes al alta hospitalaria, con apoyo e intervenciones a nivel de otros centros de salud, y, como por organizaciones en la comunidad. Considero que en nuestro sistema de salud, ésta área es la menos desarrollada, aún en la comunidad existe bastante estigma y prejuicios hacia los pacientes de salud mental, y en mayor cantidad cuando han debido estar hospitalizados por causa de trastornos mentales, cuando son dados de alta regresan a su centro tal como cosam o cesfam para la continuación de su tratamiento y control, sin embargo noto que falta aún organizaciones comunitarias que participen en este proceso de reinserción a la sociedad o a nivel de institución laboral.
Lo anterior me hace pensar que aún nos falta mucho para incorporar los aspectos de la psiquiatría preventiva tal como los describe Caplan, y debemos tenerlo presente para mejorar el sistema como futuros psiquiatras.
Opino que la prevención primaria es súper importante y en parte es recogida por el Modelo de Salud Familiar, que establece la realización de diagnósticos participativos con la comunidad, reuniones con dirigentes, entre otros, sin embargo, está la tendencia a cumplirlos por ser una meta y olvidando la esencia de la actividad, además de limitar los espacios de participación del personal ("no vas a esa reunión porque tienes que ir a atender morbilidad"), así que concuerdo contigo en que nos falta mucho para poder implantar el modelo que nos entregó Caplan tan magistralmente en este libro.
EliminarSin duda, este texto del Dr Caplan es un texto muy completo y muy actual hasta el día de hoy, donde se nos muestra desde el discurso del presidente Kennedy cómo se fue dando paso hacia la psiquiatría preventiva y comunitaria, dando importancia no sólo a la prevención en sí, sino también al tratamiento y la rehabilitación de quienes sufren patologías mentales y también preocupándose del sufrimiento y pérdida de recursos comunitarios que hay en ellos. Curioso es, la importancia que los legisladores le dan a los programas preventivos, entendiendo que esto no sólo beneficiaría a los pacientes aquí y ahora, sino las ventajas que esto podría tener para los afectados a futuro y para quienes los rodean.
ResponderEliminarTal como menciona el autor, es increíble que las recomendaciones se enfocaron en primera instancia en los adultos, sin embargo, el aporte de diversos autores desde Ackerman, Spiegel, Bribing, Bowlby, entre otros, dieron pie a una mirada mucho más integral del ser humano, donde en cada etapa de su vida podría ser objeto de factores de riesgo para la vida adulta.
Este texto me pareció muy esperanzador (al menos, en esta primera parte leída), en el sentido de cómo muestra el avance hasta lo que conocemos hoy, pero desde un punto de vista cooperadora, donde incluso desde el psicoanálisis y la psiquiatría militar dieron sus aportes al desarrollo de la teoría.
Otro punto con el que me quedo en esta lectura es sobre las consultorías, (planteadas como consultor/consultante), que son lo que conocemos hoy y cuyos objetivos compartimos hasta hoy en día, siendo en la teoría sin duda un gran aporte para el ejercicio profesional, pero que al llevarlas a cabo aún hay temas que mejorar, por ejemplo, en mi práctica en APS, la “jefa de SOME” era la primera en estar en contra de mi participación en dichas consultorías por las horas de atención perdidas y a pesar de que las consultorías se agendaban desde principio de año, siempre mi agenda estaba llena y no quedaba espacio para asistir. No creo que sea el único lugar donde esto pasa ¿Será que aun hay actividades de la atención primaria que no son entendidas por todos los trabajadores de ella, desde la base teórica? Porque sin duda, si todos conocieran las ventajas de por ejemplo esta actividad, imagino que no habría – o muy pocos- resistentes.
Para finalizar, quiero comentar la importancia de los niveles de prevención, donde no sólo deben coordinarse entre quienes componen un mismo nivel, sino que, debe conocerse cómo trabaja toda la red y las limitaciones de cada una, y de esta forma pudiendo lograrse una buena articulación. Yo creo que los que hemos trabajado en Atención primaria podemos dar fe que cuando conocemos mejor este funcionamiento, quien más gana son nuestros pacientes.
Caplán, G. (1963) Principios de psiquiatría preventiva. Barcelona: Paidós
Creo que es algo recurrente lo que planteas Verónica con respecto a ciertos profesionales que tienen una mirada más desde resolver la demanda de ciertas patologías. Lo malo es que esos profesionales no han visto que resolver la demanda de resfriados o dolores de cuello es pan para hoy y hambre para mañana. Intervenir en distintos frentes (demanda asistencial, trabajo comunitario, capacitación del equipo --> Consultorías) es lo que justamente permite disminuir la demanda, de lo contrario, estamos llenando un saquito roto. El modelo de salud familiar en el cual deberían estar basados todos los centros de salud familiar del país deberían internalizar esto y realizar capacitaciones a sus funcionarios para que todos hablen el mismo idioma. Seguramente la jefa de tu SOME no iba o no colocaba atención cuando se tocaba el tema. Sería bueno ver de que forma podemos cambiar su percepción de la realidad.
EliminarMi experiencia fue similar a la tuya, Verónica. En mi CESFAM también se solía marginar a los médicos de todo tipo de actividad que no fuera netamente asistencial, ya que el objetivo siempre era cubrir la mayor cantidad de morbilidades.
EliminarEn este sentido, Guillermo tiene razón respecto a la relevancia de capacitar a los funcionarios para que "todos hablen el mismo idioma" y así evitar caer en estas prácticas tan inmediatistas.
Gerald Caplan, en la primera parte de su libro Psiquiatría preventiva, responde desde la evidencia y la experiencia, dudas que se plantearon diversos profesionales durante su ejercicio, plasmando así en el texto una guía de orientación para quienes estamos aún en un primer acercamiento a ella. Esta disciplina trasciende el diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitación clásicos de la especialidad, sumando a esta cadena de acciones la prevención, lo cual adquiere especial relevancia para nosotros, ya que funda uno de los pilares de la Psiquiatría comunitaria. A través del trabajo en equipo de un conjunto de profesionales, se planifican o ejecutan programas para prevenir el desarrollo de trastornos de salud mental (prevención primaria), su duración (prevención secundaria) y deterioro asociado (prevención terciaria).
ResponderEliminarLa prevención primaria cumple el rol de disminuir el riesgo de que una población adquiera un trastorno de salud mental, para lo cual debe asegurar aportes físicos, psicosociales y socioculturales, de manera que cuando uno de sus miembros se enfrente a una crisis vital, cuente con recursos que le permitan afrontarla sin verse superado por la magnitud y dificultad del problema. Caplan sintetiza un modelo que pretende guiarnos en poder identificar circunstancias peligrosas, y el apoyo que pueda ser (o no) desplegado por la familia, sociedad, cultura, miembros de la comunidad y profesionales hacia quien se encuentra en crisis, ya que debido a su estado altamente influenciable, su acción conjunta puede tener resultados tanto prodigiosos como fatales. Es en este escenario que se presenta la oportunidad de que la crisis signifique un crecimiento y no el camino hacia un trastorno de salud mental, por lo cual comparto con mis compañeros la importancia de comprender su aporte desde un punto de vista no patologizante en sí misma.
El texto señala el aporte decisivo de las relaciones humanas y la comunidad en un buen resultado, y cómo la psiquiatría preventiva juega un rol en articular estos apoyos. Si bien se menciona que “es imposible prescribir las formas en las que la gente debería relacionarse” el texto señala que los programas de educación de padres pueden mejorar la comprensión que los adultos tienen de las necesidades de los niños, y ayudar a establecer un apego seguro. Su aplicación a la realidad chilena me hace pensar que dedicamos una cantidad considerable de tiempo de padres, niñas, niños y profesionales de la salud en controles de “niño sano” que pretenden asegurar su desarrollo psicomotor, sin embargo es prácticamente nula la asesoría o intervención en términos de apego. Fomentar la superación sana de las crisis vitales implica una pesquisa activa por parte de los profesionales de la salud, que permita identificar la población a la que es necesario entregar orientación anticipatoria, o cambiar los métodos que han utilizado para elaborar formas más efectivas de superación de la crisis. Este es sólo un ejemplo de las múltiples iniciativas que pueden llevarse a cabo para prevenir su mal desenlace en la vida de una persona.
En este sentido, plantearnos aplicar la psiquiatría preventiva supone plantear cambios radicales en cómo se lleva a cabo la prevención en APS, implica conocer muy bien a nuestras comunidades, sus crisis y población de mayor riesgo, organizaciones y líderes, con el fin de en conjunto llevar a cabo un plan que la guíe en base a sus necesidades, potenciando su autonomía, con el fin de lograr frenar su curso hacia el desarrollo de trastornos de salud mental.
María José:
EliminarDices:
"En este sentido, plantearnos aplicar la psiquiatría preventiva supone plantear cambios radicales en cómo se lleva a cabo la prevención en APS, implica conocer muy bien a nuestras comunidades, sus crisis y población de mayor riesgo, organizaciones y líderes, con el fin de en conjunto llevar a cabo un plan que la guíe en base a sus necesidades, potenciando su autonomía, con el fin de lograr frenar su curso hacia el desarrollo de trastornos de salud mental."
Esto nos obliga a reflexionar e incorporar ideas claras sobre la relación entre lo general/lo local y entre el proceso up/down y el proceso bottom up de generación de prácticas, planes, programas y políticas.
Temas que debiéramos discutir....
En cuanto a la lectura queda claro la importancia de que la prevención y la salud mental comunitaria sean una meta de estado y no solo buenas intenciones pasajeras.
ResponderEliminarEl problema es que prevenir el desarrollo de enfermedad mental como vimos es multifactorial y desde nuestra profesión al sugerir cambios nos metemos en los planes y en el “bolsillo” de otros ministerios o agentes, con los problemas que eso conlleva. De ahí la importancia que sea una estrategia nacional, ojalá vía ley. También destaco a este juego de fuerzas que van a determinar la adaptación (como oportunidad de desarrollo personal) o el desajuste frente a un problema o crisis que puede perjudicar su personalidad o generar enfermedad mental. Es allí donde podremos influir.
A pesar de las críticas que en parte han expuesto los compañeros, quisiera ahora destacar lo que tenemos “avanzado” (a propósito de las “oportunidades de desarrollo”) en cuanto a que ya disponemos del programa de salud mental operativo en APS, cerca de la comunidad y pudiendo aprovechar los dispositivos locales comunitarios, junto a las consultorías en APS que en general me parecen exitosas. Por supuesto que falta mucho en cuanto a recursos, darle la importancia que merece a la salud mental, mejorar la intersectorialidad y la rehabilitación, pero ya hay trabajo factible de perfeccionar.
Además, disponemos de controles por ciclo de vida (programa Chile crece contigo, preventivo del adolescente, control prenatal, niño sano y pscv). En mi corta experiencia en APS este sistema de control por ciclo y prevención/detección de crisis funciona bastante bien, pero las realidades son dispares. En estos programas se puede detectar a tiempo a las personas y familias que van a atravesar un proceso de transición importante (ingreso de un menor al jardín) o por sufrir una crisis vital (padre por fallecer, separación de los padres, etc). De todos ellos me parece que el que funciona mejor en estos aspectos es el programa de Chile Crece Contigo en cuanto a prevención con financiamiento y planes especiales de educación e intervención (educación en embarazo y parto, sala desarrollo psicomotor, poner en juego al intersector). El problema actual me parece es que falta capacitación y el personal de enfermería dispone de poco tiempo (o mucho papeleo) para hacer los controles lo que quita el foco a lo que estamos considerando aquí como importante.
En cuanto a la acción interpersonal, tendremos que mantenernos en constante actualización para ejercer un buen rol en cuanto a la prevención. Por ejemplo, en cuanto a los problemas de pareja en las “nuevas parejas” (homosexuales, trans por ejemplo) ya que en general las guías o textos hacen referencia a los patrones de parejas heterosexuales y no tienen por qué coincidir.
La división territorial/sectorial de los dispositivos de salud permite conocer más de cerca y a fondo al paciente y su familia. Esto es de alta utilidad a fin de educar y apoyar a las familias con dificultades. Por ejemplo, el educar a familias con pacientes con esquizofrenia resulta esencial para evitar recaídas (efecto demostrado en estudios de familias con alta expresividad emocional).
Otro asunto es la prevención en los colegios. Si bien ahora cuentan con psicólogo y programas de intervención, me ha tocado ver que no trabajan mucho con el intersector, en el sentido que cuando se detecta una alteración sólo se “deriva” al cesfam, sin una real coordinación. Sería útil una instancia que permita coordinar mejor, como las consultorías de APS.
Dejo enlace sobre lo indicado sobre familias de alta expresividad emocional y prevención en esquizofrenia: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352012000400005
EliminarMitchel nos dice:
Eliminar"A pesar de las críticas que en parte han expuesto los compañeros, quisiera ahora destacar lo que tenemos “avanzado” (a propósito de las “oportunidades de desarrollo”) en cuanto a que ya disponemos del programa de salud mental operativo en APS, cerca de la comunidad y pudiendo aprovechar los dispositivos locales comunitarios, junto a las consultorías en APS que en general me parecen exitosas. Por supuesto que falta mucho en cuanto a recursos, darle la importancia que merece a la salud mental, mejorar la intersectorialidad y la rehabilitación, pero ya hay trabajo factible de perfeccionar."
Esto nos lleva a la necesidad de reflexionar e incorporar el concepto y la práctica de la "capacidad de agencia" de los sujetos y los actores para modificar sus realidades.
Al leer la obra de esta ocasión, en líneas muy generales, uno encuentra conceptos que en otras etapas de nuestra formación ya nos hemos encontrado. No obstante, no deja de ser un lujo darse la oportunidad de leer una fuente primaria. Una de las primeras cosas que llamaron mi atención, y personalmente disfruté, tiene que ver con el desarrollo del concepto de psiquiatría preventiva a partir de áreas del conocimiento que, en su época, tenían una tradición más extensa como el psicoanálisis. Caplan nos va mostrando cómo, sin saberlo a priori, múltiples intervenciones ya ensayadas en salud mental tienen el carácter de preventivo. Y más curioso aun es que muchas veces dichas intervenciones provienen de áreas no directamente ligadas al trabajo de salud mental. El primer ejemplo que pienso es el de las estrategias implementadas a nivel nacional en Unidades de Parto de los distintos hospitales, en que se favorece cada vez más un proceso de parto más enfocado en que madre e hijo tengan una experiencia positiva, que favorezca los fenómenos de apego, que son conocidamente beneficiosos para el desarrollo de la salud mental del bebé. En la misma línea de este ejemplo, observamos que concuerda con el concepto de actividad de prevención primaria, en la medida que un adecuado desarrollo afectivo y de la personalidad del bebé sería un factor protector, disminuyendo el riesgo de sufrir trastornos de salud mental en el futuro. A la vez, se puede contar una característica ventajosa de este tipo de intervención en el sentido de que fortalece dos áreas importantes en la psiquiatría comunitaria: lo familiar, en la medida que fortalece el vínculo madre-hijo; y la personal, en relación a lo ya mencionado previamente.
ResponderEliminarComo psiquiatras en formación, y más aún como médicos (lo que hace posible extender esta próxima afirmación a todas las áreas de la profesión) me parece fundamental sensibilizarnos con el enfoque que provee la psiquiatría comunitaria respecto a ser conscientes de cómo las acciones desde todas las áreas de la sociedad, ya sea que tengan un alcance masivo o individual, inciden en la salud mental de las personas. De esta manera no solamente enriqueceremos nuestra área de abordaje en las diferentes dimensiones que condicionan a un paciente con trastorno mental, sino también nuestra participación directa en la comunidad. Desde las discusiones territoriales de un centro de salud, hasta la asesoría técnica en políticas de salud pública, el ser un psiquiatra integral contempla todo este espectro de participación.
Se podría contra-argumentar, de manera superficial, lo poco práctico del enfoque descrito en el párrafo anterior. Pero en realidad es todo lo contrario: un enfoque amplio de las problemática de salud mental es lo verdaderamente costo efectivo en el abordaje y en la obtención de resultados a escala masiva. El abordaje individual de casos, inherente a la práctica privada como describe el autor, tiene más probabilidades de sumar resultados de corto alcance, tanto en el tiempo como en la magnitud de cuantas personas se benefician. A propósito de esto, sería interesante profundizar en las críticas al modelo propuesto por Caplan, y evaluar cuántos de sus argumentos académicos constituyen las verdaderas resistencias a que se desenvuelva a plenitud, y cuantas guardan una relación más estrecha con la protección de intereses de otra línea.
Anibal apunta a dimensiones más políticas en el campo de la potección de la salud y prevención de la enfermedad
EliminarDestaco su párrafo "Como psiquiatras en formación, y más aún como médicos (lo que hace posible extender esta próxima afirmación a todas las áreas de la profesión) me parece fundamental sensibilizarnos con el enfoque que provee la psiquiatría comunitaria respecto a ser conscientes de cómo las acciones desde todas las áreas de la sociedad, ya sea que tengan un alcance masivo o individual, inciden en la salud mental de las personas. De esta manera no solamente enriqueceremos nuestra área de abordaje en las diferentes dimensiones que condicionan a un paciente con trastorno mental, sino también nuestra participación directa en la comunidad. Desde las discusiones territoriales de un centro de salud, hasta la asesoría técnica en políticas de salud pública, el ser un psiquiatra integral contempla todo este espectro de participación.
Se podría contra-argumentar, de manera superficial, lo poco práctico del enfoque descrito en el párrafo anterior. Pero en realidad es todo lo contrario: un enfoque amplio de las problemática de salud mental es lo verdaderamente costo efectivo en el abordaje y en la obtención de resultados a escala masiva"
y también la pregunta que se plantea al final:
" A propósito de esto, sería interesante profundizar en las críticas al modelo propuesto por Caplan, y evaluar cuántos de sus argumentos académicos constituyen las verdaderas resistencias a que se desenvuelva a plenitud, y cuantas guardan una relación más estrecha con la protección de intereses de otra línea."
Las dimensiones políticas del trabajo en salud mental se van haciendo evidentes y esto implica que siempre están presentes, aunque muchos no las identifiquen y hagan atribuciones causales individualistas.
Sobre el trabajo de Gerard Caplan me llaman muchas cosas la atención, hay cosas que uno mismo las reflexiona superficialmente.
ResponderEliminarEn primer lugar, la coordinación transdisciplinaria no solamente con lo que a él llama "profesionales especialistas de la salud mental", que en nuestros tiempos vendrían siendo los médicos afines al área, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, entre otros, sino con profesiones afines (médicos no afines, odontólogos, paramédicos, etc) o con asistentes comunitarios (como pueden ser los sacerdotes o pastores de las iglesias, dirigentes de las juntas de vecinos, etc). El autor plantea como la intervención de los asistentes comunitarios en determinadas situaciones puede ayudarnos a realizar una psiquiatría preventiva en los tres niveles de intervención que se plantean. El trabajo transdisciplinario exige a los profesionales de salud mental conversar con profesionales del área de educación, judicial, gubernamental, política, urbanización, entre otros, esto es importante para conocer el trabajo de estas instituciones y que nosotros también podamos reportar sobre cuál es nuestro trabajo. Si no lo hacemos, el usuario y la comunidad queda a medias y con opiniones dispares sobre otros profesionales. Por ejemplo, uno siempre tiende a criticar a los políticos y decir que "no sirven para nada" (es una crítica que siempre ronda en mi cabeza, sobre todo dentro de la crisis institucional que estamos viviendo), pero uno ve el trabajo dedicado que hicieron los parlamentarios en la Comisión de Enfermedad y Salud Mental, defendiendo posiciones de un trabajo comunitario y oponiéndose a lo que se predicaba desde la academia psiquiatría predominante de la época con argumentos sólidos gracias a la colaboración de psiquiatras notables es que uno se da cuenta como trabajando en conjunto las cosas pueden mejorar. Esto también puede ser llevado al área de la Educación o Judicial, que son áreas con las que frecuentemente trabajamos en Salud Mental.
Lo otro que me llama la atención sobre este texto es sobre la prevención primaria. La verdad es que uno como médico tiende a centrarse en la prevención secundaria y terciaria de enfermedades focalizadas en el individuo y no en la comunidad, pero el conocer a la comunidad donde uno está inserto y hacer un estudio de campo para conocer todos los factores (tanto gatillantes y exacerbantes de las crisis como de favorecedores de resolución de crisis) nos permite incidir en estos factores y modificarlos a conveniencia con el trabajo interdisciplinario. Desde la salud pública, e intenta trabajar en ello con los llamados diagnósticos participativos, donde la comunidad participa y manifiesta sus problemas, sería de interés que como eventuales futuros psiquiatras trabaje en ellos para ver como puede cooperar desde su disciplina. Además, involucrarse en las reuniones de gestión, en las reuniones de la comunidad e ir a establecimientos como escuelas, universidades, cárceles, hogares de beneficencia, entre otros, también nos puede dar una idea de los problemas de la comunidad.
Después, sobre la prevención secundaria, el texto comenta experiencias de libre ingreso a instituciones que provean de atención especializada de salud mental, lo cual permitiría un diagnóstico precoz al poder detectar a gran parte de a población, pero supone dos dificultades, que son el sobrepatologizar crisis que pueden ser normativas y que requieran contención, y lo otro que es el insuficiente recurso humano que tenemos en Chile, evidenciado en largas listas de espera para atención en especialidad o dentro del mismo consultorio, no es raro escuchar que los controles de psicólogos puede demorar un mes o más entre sesiones, y más en la primera consulta
Este tipo de brechas nos llevan a que no podemos intervenir en la crisis inmediata y probablemente veamos al usuario con la crisis ya resuelta (probablemente de forma negativa, con desarrollo de algún trastorno mental o adquiriendo vulnerabilidad a futuro).
Finalmente, con respecto a la prevención terciaria, es importante considerar el Plan de Cuidados Integral, lo cual nos permite abarcar las dificultades del usuario en su conjunto y poder resolverlas desde diferentes áreas. Sin embargo, nos encontramos con la dificultad de que no contamos con terapeutas ocupacionales en los consultorios, lo cual nos impide trabajar con usuarios en áreas de rehabilitación, por ejemplo, usuarios con licencias médicas continuas, o con usuarios con demencia. Por lo demás, nos falta como profesionales de salud mental trabajar con la red de apoyo del usuario, la cual nos va a permitir detectar problemas de algún usuario psicótico que comience nuevamente con hostilidad y agresividad, pacientes depresivos recurrentes con suicidalidad, entre otros. Además, la red de apoyo y los asistentes comunitarios capacitados adecuadamente nos pueden permitir ablar las crisis de estos usuarios de mejor forma y evitando reingresos. Por eso es importante que un centro comunitario de salud mental seleccione a dirigentes de la comunidad con capacidad de influir en otros y los capacite adecuadamente (no a nivel profesional, solo entregando recomendaciones para evitar rigidizarlo en su práctica).
EliminarGuilermo describe un círculo vicioso que se da en nuestra y en muchas otras realidades y que necesitamos romper para pasar de una situación de "administración de los problemas" a una de verdadera incidencia en su génesis y resolución.
EliminarDice Guillermo:
"Después, sobre la prevención secundaria, el texto comenta experiencias de libre ingreso a instituciones que provean de atención especializada de salud mental, lo cual permitiría un diagnóstico precoz al poder detectar a gran parte de a población, pero supone dos dificultades, que son el sobrepatologizar crisis que pueden ser normativas y que requieran contención, y lo otro que es el insuficiente recurso humano que tenemos en Chile, evidenciado en largas listas de espera para atención en especialidad o dentro del mismo consultorio, no es raro escuchar que los controles de psicólogos puede demorar un mes o más entre sesiones, y más en la primera consulta".
Y luego agrega:
"Este tipo de brechas nos llevan a que no podemos intervenir en la crisis inmediata y probablemente veamos al usuario con la crisis ya resuelta (probablemente de forma negativa, con desarrollo de algún trastorno mental o adquiriendo vulnerabilidad a futuro)."
La pregunta es qué haremos nosotros al respecto cuando nos situemos en lugares y comunidades concretas. ¿Seremos agentes de cambio?. ¿Cómo incideremos en lo local y lo general?
En la revisión de esta primera parte del libro de Gerald Caplan “PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA”, me ha resultado muy interesante ir descubriendo con mas claridad donde se encuentran las bases de un sinfín de estrategias que se encuentran implementadas hoy en día en diversos programar orientados a los distintos niveles de prevención en salud mental. He podido entender mejor como la psiquiatría preventiva debe tomar permanentemente en cuenta la naturaleza multifactorial de las fuerzas que desencadenan o mejoran los trastornos mentales y como el psiquiatra preventivo debe establecer las mejores estrategias de intervención cuidándose siempre de no generar rechazo o distanciamiento por parte de las áreas a intervenir.
ResponderEliminarA continuación, comentare algunas ideas y cuestionamientos que fueron surgiendo en la medida que revisé este texto. Respecto a la prevención primaria me gustaría partir comentando sobre el modelo de provisión de aportes y el cómo este explica los aspectos generales del desarrollo de la personalidad en la población. Sumandos a este desarrollo las crisis evolutivas y las crisis accidentales mediante las cuales se va construyendo un individuo más o menos capaz de enfrentar el estrés y los problemas, inclinándolo o alejándolo de la posibilidad de padecer una enfermedad mental. Relacionar esta teoría con lo que vemos en la practica me permite identificar una serie de intervenciones que ejecutamos en la atención primaria con esta finalidad como por ejemplo los controles de niño sano, los controles preventivos del adolescente, todo lo que implica el programa de embarazo y la pesquisa de síntomas de depresión durante el periodo de riesgo, la evaluación preventiva del adulto mayor, entre muchos otros que de cierto modo apuntan a identificar factores de riesgo tanto médicos como relacionados con la salud mental para permitirnos actuar en un nivel de prevención primaria disminuyendo la aparición de enfermedad mental o secundaria en los casos en que ya este establecida una enfermedad inicial, permitiéndonos realizar una intervención precoz y acortar el tiempo de recuperación.
Comentare un poco respecto al modo en que se manejaban las crisis accidentales en el lugar donde trabajaba. Creo que aun existe mucho de lo que menciona Gerald Caplan como dificultades en este ámbito. Desde el hecho de que un paciente acude a solicitar una hora cuando padece la crisis y el programa de salud mental tiene la próxima hora de ingreso en 3º 4 semanas más en el mejor de los casos. En algunos casos existen profesionales que en los 15 minutos de morbilidad logran realizar algo más que la derivación y gestionan transformar un cupo de otro programa para el ingreso logrando una evaluación mas temprana de ese usuario. Lo anterior, a mi parecer, tiene algo de relación con lo que se menciona en el texto respecto a que el logro de los objetivos profesionales en la evaluación de un paciente en crisis no asegura un buen manejo desde lo humano y personal. Finalmente, el ofrecer un escenario que proponga ayudar y no aumentar el agobio va a estar abandonado en gran medida a la tarea no profesional del asistente o profesional. Por otra parte, debo destacar que en consideración de que el proceso diagnostico y la mejor ventana de intervención se encuentra cercano al periodo de crisis, al encontrarnos con este tipo de dificultades, en un numero no menor de casos, el usuario termina buscando otras formas de enfrentar su problemática y al momento del ingreso nos encontramos con un usuario que ya resolvió su problema (no necesariamente de la mejor forma) o simplemente no asiste y se pierde esa hora de ingreso.
(Continuacion)
EliminarEn referencia a la prevención secundaria y diagnostico y tratamiento precoz, me gustaría comentar sobre el hecho de entender como un supuesto caso psiquiátrico al usuario que es remitido al psiquiatra, ante lo cual el autor menciona que podría considerarse como “debilitante” cuando no se dispone de una evaluación y tratamiento a corto plazo. Un individuo en este escenario adopta más fácilmente el rol de enfermo, optando por una actitud pasiva respecto a su enfermedad, esperando que el especialista pueda decirle lo que tiene y que debe hacer para recuperarse. En cuanto a lo anterior y para terminar me gustaría recalcar la importancia de lo que menciona Gerald Caplan como el “consultor psiquiátrico” y los potenciales beneficios del aprovechamiento de esta modalidad de acercar al paciente a una consulta psiquiátrica cuando existen dudas en el medico de APS, pero sin legar a etiquetarlo como un caso psiquiátrico.
Concuerdo con lo que mencionan algunos de mis compañeros respecto a que tenemos un gran desafío por delante respecto a la psiquiatría preventiva que apunta en el escenario ideal a prevenir que nuestra población enferme y para esto debemos ser parte de ella y conocerla a cabalidad para elaborar estrategias lo mas personalizadas posibles.
Nicolás nos dice:
Eliminar"En referencia a la prevención secundaria y diagnostico y tratamiento precoz, me gustaría comentar sobre el hecho de entender como un supuesto caso psiquiátrico al usuario que es remitido al psiquiatra, ante lo cual el autor menciona que podría considerarse como “debilitante” cuando no se dispone de una evaluación y tratamiento a corto plazo. Un individuo en este escenario adopta más fácilmente el rol de enfermo, optando por una actitud pasiva respecto a su enfermedad, esperando que el especialista pueda decirle lo que tiene y que debe hacer para recuperarse.".
Alude así a la MEDICALIZACION y a la MERCANTILIZACION (en cuanto promueve la atención dirigida a la identificación de Enfermedasdes, indexadas , con atención protocolizada y costeada), que son dos fuertes distorsiones a una práctica centrada en la promoción de la salud y del bienestar de las personas, las familias y las comunidades.
Gerald Caplan en su libro publicado en 1963 “Principios de la psiquiatría preventiva” nos presenta una serie de conceptos e ideas que se encuentran hasta el día de hoy tan vigentes y es sorprendente como incluso algunas de ellas aún no han sido plena ni satisfactoriamente desarrolladas o por lo menos interiorizados a nivel político ni comunitario.
ResponderEliminarMe parece interesante cómo esta disciplina emplaza a toda la comunidad a hacerse responsable de la salud de sus miembros, dejando atrás el paradigma de que estos eran problemas particulares, privados que sólo afectaban a determinados individuos y sus familias, a los cuales se les aislaba, constituyendo así una práctica mucho más patologizante y perpetuadora de la enfermedad. Esto es lo que ocurre en sociedades primordialmente individualistas y centradas en el desarrollo económico como fin último de los esfuerzos personales y quizás esta sea una de las razones de por qué no se ha logrado una óptima implementación de este modelo en nuestras sociedades, ya que hace falta un cambio en la cosmovisión. De partida, se necesita un desarrollo de organizaciones comunitarias y un compromiso importante por parte de ellos para generar el cambio.
En mi caso, pude observar cómo año tras año, se mantenían siempre los mismos integrantes del CDL (consejo de desarrollo local) de Lo Espejo, quienes finalmente, resultaban agotados por la falta de apoyo y participación del resto de la comunidad.
Por otro lado, uno de los principales objetivos y planteamientos de la Psiquiatría preventiva es optimizar los recursos, lo cual el autor plasma en la frase “una puntada a tiempo ahorra nueve” y bajo ese precepto elabora una serie de estrategias para “llegar a tiempo”; el tema es que lamentablemente la realidad en nuestro país es otra, en general llegamos tarde, y estamos continuamente apagando incendios, con poco y nada de tiempo para actuar en la prevención primaria. Esta situación, a mi modo de ver, se debe a la inadecuada implementación de los recursos a nivel primario.
Me parece que es preciso realizar una reforma al planteamiento de estos dispositivos, tanto desde las políticas que los rigen (cumplimento de rendimientos y metas sanitarias, por ejemplo) como en los mismos personeros de APS, quienes muchas veces presionados por el sistema, han ido perdiendo el foco al cual deberían ir primeramente dirigidos los esfuerzos de su labor.
Camila nos comenta que :
Eliminar" pude observar cómo año tras año, se mantenían siempre los mismos integrantes del CDL (consejo de desarrollo local) de Lo Espejo, quienes finalmente, resultaban agotados por la falta de apoyo y participación del resto de la comunidad".
¿Se tratará de una "comunidad inconciente" y no tenemos alternativa frente a esta constatación?
Creo que se trata de un fenómeno multifactorial, que en parte se debe a la desconfianza (muchas veces justificada) de la ciudadanía hacia las figuras políticas, ya que creen que no serán escuchados o que incluso serán engañados, existe una especie de desesperanza aprendida; por otro lado, creo que en muchos casos también ocurre que las personas no ven que sus problemas vayan a ser solucionados por estas organizaciones sociales, lo cual se plasma en la tan repetida frase "a mi no me importa quién salga (escogido como presidente) si total yo mañana tengo que salir a trabajar igual", en esta visión se puede observar que la mayoría trabaja por sus propias dificultades, con las cuales muchas veces ni siquiera dan abasto, siendo muy difícil que vean mas allá. Sinceramente, no creo que no exista alternativa frente a esta constatación, pero si requiere de múltiples enfoques y será un trabajo de largo aliento generar nuevamente las condiciones en nuestra sociedad, partiendo desde sus bases legislativas incluso, para que haya un cambio significativo. Pero, para no desalentarnos, creo firmemente que cada paso en esta dirección, no es en vano, y que cada pequeña lucha, será fundamental en la construcción de un nuevo mundo.
EliminarEn relación al libro de Caplan “principios de la psiquiatría preventiva” me parece muy interesante el modelo que plantea acerca de cómo los distintos factores biológicos, sociales y psicoculturale influyen en las crisis vitales. Además de como una persona a lo largo de su vida necesita continuos aportes adecuados en las diversas etapas de crecimientos y de desarrollo para ir generando recursos que le permitan hacer frente a estas crisis vitales.
ResponderEliminarEl hecho de que se distinga que hay una población de riesgo, predisponente a desarrollar algún trastorno mental por no contar con la herramienta necesaria para lidiar con estas crisis.
Siendo súper importante hacerle conocer a la población que debe pedir ayuda y que estas distintas instituciones estarán ahí para ayudarlos, pero en la realidad me parece que esto no funciona tan bien.
Mi experiencia en APS es casi inexistente , pero durante el pregrado en mi practica medica recuerdo un caso especial , durante mi internado rural que duraba un mes había una paciente de mas o menos 60 años , que tenía múltiples consultas a urgencia por dolor abdominal inespecifico ,en mi internado la abre visto al menos 6 veces en mis turnos …. era una paciente conocida para todo el personal médico , algunos médicos le pasan Omeprazol, otros Ketoprofeno ,por supuesto nadie iba a ponerse a hablar con esta paciente en urgencia sobre su vida personal, pero una vez cuando cierto medico calculo la cantidad de veces en el año que había ido a urgencias uno de los paramédicos nos dijo que había tenido un intento suicida hace mucho tiempo, que su hijo su única red de apoyo familiar era alcohólico y la maltrataba verbalmente, en ese momento ese medico decido hospitalizarla y hacerle un estudio de familia , mi punto es que esta señora llegaba a somatizar su angustia y su mecanismo de defensa era utilizar la única red de apoyo que ella encontraba que era ir a urgencias y ver a un médico con eso se sentía mejor, mi pensamiento es que este sistema preventivo funcionara muy bien en ella, alguien quien no puede contar con su familia como red de apoyo para superar sus crisis , pero lamentablemente en APS no hay tiempo para ver a esta señora y hacerle seguimiento porque no clasifica para alguna patología de morbilidad , y tampoco tiene un trastorno mental pero es un grupo de riesgo.
Durante el breve tiempo que llevo en la beca me eh dado cuenta como funciona un equipo multidisciplinario y la importancia que tiene ser una red de apoyo para un paciente cuando viene de una familia disfuncional que no le otorgara su apoyo y que además empeora sus crisis. Pero lamentablemente cuando llegan al servicio es porque ya tienen la enfermedad y llegamos tarde para prevenirla.
Gracias Anastassia, buena reflexión respecto al caso que nos comentas. Sin duda representa a otros muchos.
EliminarAl leer la primera parte de “Principios de Psiquiatría Preventiva” me sorprendió la vigencia de los conceptos, planteamientos y modelos de un libro publicado hace ya tantas décadas, y quisiera destacar un aspecto que cobra especial relevancia en el contexto actual originado por la pandemia que está afectando a nuestro país: el concepto de crisis y su importancia, dado que “se reconoce que en muchas personas que sufren trastornos mentales los cambios significativos en el desarrollo de la personalidad parecen haber ocurrido durante periodos de crisis bastante cortos”.
ResponderEliminarQuisiera referirme a este punto e intentar aterrizarlo a nuestra realidad actual. En el libro se plantea que “estos problemas radican por lo común en situaciones nuevas que el individuo no puede manejar rápidamente con los mecanismos de superación y defensa que ya posee. Los problemas son a la vez serios e inevitables: la muerte de una persona amada; la pérdida o el cambio de empleo; alguna amenaza a la integridad corporal por enfermedad, (…)”.
Podemos reconocer claramente la presencia de alguno de estos problemas en una gran cantidad de población y que incluso en muchos casos pueden existir los 3 juntos:
Si pensamos en la “amenaza a la integridad corporal por enfermedad”, hasta la fecha se cuentan 328.846 casos confirmados de coronavirus y respecto a “la muerte de una persona amada”, se registran 8.445 fallecidos por esta causa, habiendo casos terribles en los que se sufre el duelo de más de un familiar. Aquí se puede agregar la crisis dada por la hospitalización prolongada de un ser querido (con el temor constante ante la posibilidad de su muerte) que en algunos casos afecta a ambos padres (o a las figuras equivalentes) de niños que en ese periodo quedarán a cargo de un cercano, cuyos “aportes” positivos o negativos serán de vital importancia.
Por otro lado, “la pérdida o el cambio de empleo” es noticia de todos los días, ya sea directamente como cesantía, o con una solución claramente insuficiente que consiste en un seguro que va decreciendo los primeros meses (lo que no guarda ninguna lógica con las condiciones que empeoran progresivamente con el paso del tiempo). También está la situación de trabajadores independientes, dueños de mipymes, quienes han visto una notable reducción de sus ingresos (incluso algunos refieren haber llegado literalmente a cero).
No cabe duda de que hay un montón de otros “problemas serios e inevitables” que podríamos seguir enumerando, pero ya solo con los ejemplos nombrados, se pone de manifiesto que después de este periodo habrá una enorme población que tendrá un alto riesgo de desarrollar un trastorno mental y por tanto, la ineludible necesidad de planear un programa sistemático que tenga como objetivo reducir la aparición de nuevos casos en la comunidad, es decir, un programa de prevención primaria, para el cual sería de sumo valor conocer un modelo como el sugerido por Caplán, en el que se distinguen y exploran factores que influyen sobre la salud y enfermedad mental, incluyendo las crisis nombradas en el párrafo anterior, y también la influencia de factores socioculturales, familia, miembros claves de la comunidad y agentes profesionales en la resolución de estas crisis.
Camila:
Eliminar¡Excelente aplicación a nuestra circunstancia!
Te he planteado un desafío de escribirlo como "columna de opinión"
La primera parte del libro “Principios de Psiquiatría Preventiva” de Gerald Caplan me resultó muy interesante, principalmente en la manera en que permite ampliar la mirada de la prevención y en cómo se aborda la prevención desde los diferentes niveles: primario, secundario y terciario; tomando en cuenta la naturaleza multifactorial que influye en la etiología y en el progreso de los trastornos mentales.
ResponderEliminarEl autor destaca la prevención primaria como elemento esencial en la psiquiatría preventiva lo cual tiene mucho sentido; pero a lo que generalmente se le otorga menos recursos y tiempo de los profesionales en salud mental, muchas veces por la gran demanda de los pacientes con trastornos mentales ya establecidos, por el nivel organizacional, los medidores en salud pública, etc.. En este sentido hay muchas intervenciones en las cuales se puede explorar y trabajar en conjunto con la comunidad y el intersector.
Es verdad que en nuestro modelo de salud las intervenciones en la prevención generalmente “se quedan plasmadas en el papel” y se centran principalmente en el tratamiento y rehabilitación de las enfermedades, claro ejemplo de esto es la atención primaria en salud en que su rol fundamental debiera ser la promoción y prevención en salud, pero el tiempo que se destina a esto es muy escaso. Sin embargo durante los años que trabaje en APS, debo destacar que en los últimos años se ha dado más énfasis y han aumentado las actividades destinadas a la prevención en salud y trabajo con el intersector. Comparto con ustedes una de las actividades de las que fui participe y que han tenido gran impacto en la prevención de salud mental, una de ellas fue “la mesa infanto juvenil” donde se invitaba cada 2 meses al CESFAM a representantes de los diferentes sectores, educacional, programas de intervención comunales, representante de psiquiatría, esto primero logro visualizar los dispositivos que teníamos realmente disponibles para las intervenciones, conocer las deficiencias de cada uno y lo que se podía mejorar y abordar, además de poder priorizar los casos más importantes y poder intervenir de manera más oportuna, entre otras cosas.
Más que hacer catarsis de lo que no hemos hecho, creo importante analizar lo que podríamos hacer para ejercer una psiquiatría preventiva. Pienso que es fundamental el trabajo con APS, por el aporte que ellos pueden hacer en cuanto al conocimiento de la población y a la cercanía con la comunidad; en este sentido hay varias instancias donde se podría intervenir directa e indirectamente, una de ellas ya instaurada, es la consultoría de psiquiatría, donde se puede dar énfasis no solo a derivar pacientes o presentar casos, sino también a educar a los profesionales no especializados y entregar herramientas para enfrentar las crisis.
Caplan define la Psiquiatría preventiva como el cuerpo de conocimientos profesionales tanto teóricos cómo prácticos que pueden utilizarse para planear y llevar a cabo programas para reducir la frecuencia en una comunidad, de los Trastornos mentales de todo tipo (prevención primaria), la duración de un número significativo de los Trastornos que se presentan (prevención secundaria) y el deterioro que puede resultar de aquellos trastornos (prevención terciaria).
ResponderEliminarPostula que para no sufrir enfermedades mentales, el sujeto debe recibir aportes físicos, psicosociales y socioculturales. Estos aportes serían condicionantes en la forma en que el individuo pueda responder antes las crisis a las que se vea expuesto durante la vida.
Los aportes físicos incluirían alimentación, vivienda, estimulación sensorial, oportunidad de ejercicio entre otros. Los cuales serían claves para el crecimiento y desarrollo corporal, para el mantenimiento de la salud y la protección contra el daño físico. A mí parecer, este es un punto que está muy relacionado con el nivel socioeconómico del paciente y su familia, asociado al rol del estado en el aporte de necesidades básicas para su población.
Los aportes psicosociales son los que estimulan el desarrollo intelectual y afectivo por medio de interacción personal con familia, compañeros de escuela, iglesia, trabajo. Aquí la familia juega un rol fundamental, las dinámicas familiares, el desarrollo de apego, la participación en grupos de la comunidad etc. Caplan describe tres áreas fundamentales: 1) necesidad de intercambio de amor y afecto 2) necesidades de limitación y control (estructuras de afirmación y mantenimiento de la autoridad) 3) necesidades de participación en la actividad colectiva (relativas por ejemplo al grado de apoyo o independencia con que se encara una tarea). El desarrollo de estas tres áreas determina la "satisfacción de las necesidades interpersonales"
Los aportes socioculturales incluirían costumbres, valores de la cultura y estructura social, e influirían sobre el desarrollo y funcionamiento de la personalidad. Este factor es muy importante, ya que puede determinar que la forma en que el individuo responda a una crisis pueda ser muy diferente entre un sujeto proveniente de una cultura occidental versus uno de una oriental, por ejemplo. Donde la respuesta ante un mismo estresor puede ser muy distinta.
Caplan postula la "Teoría de la crisis" en que estas serían periodos de transición que cursan con una alteración psicológica aguda que resulta de la lucha por lograr adaptación frente a un problema. La forma en que el sujeto logre resolver esa crisis puede determinar la aparición de patologías de salud mental y que eventos futuros similares pueden acelerar la progresión de la enfermedad. Todos estamos expuestos a vivir crisis durante la vida, estas pueden ser catalogadas como "Crisis evolutivas" o "Crisis accidentales". Las primeras son periodos entre fases del desarrollo de la personalidad y las segundas serían situaciones que implican una pérdida repentina de los aportes básicos o exigencias asociadas con la oportunidad de obtener mayores aportes.
Ante un problema, la persona busca la homeostasis interna y responde ante las problemáticas con recursos propios. Cuando se desencadena una crisis, los recursos habituales no son suficientes para llevar a la homeostasis, entonces se presenta elevación de la tensión y desencadena el uso de recursos internos y externos. Si no se logra solucionar con esto, se develan nuevas técnicas para responder a esto, pudiendo explotar nuevos mecanismos antes no considerados, los cuales pueden lograr dar resolución a la crisis. Si el problema continúa y no se logra solucionar, produce desorganización del individuo y resultados graves.
EliminarLa nueva estructura de superación que el sujeto elabora en respuesta a la crisis, pasa a ser parte del repertorio de respuestas para la resolución de problemas, aumentando la posibilidad de que en el futuro enfrente de forma más o menos realista los riesgos que se presenten.
La sociedad determina los recursos con los que el individuo podrá dar respuesta a una situación de crisis. Sociedades más individualistas implican que el sujeto recibirá poca ayuda para resolver sus problemas. En cambio en sociedades donde las familias sean más unidas y cooperadoras, o donde el estado tenga un rol más protector, el sujeto probablemente pueda contar con mayores recursos para solucionar la crisis. También puede ocurrir que el individuo en crisis puede lidiar con esta a través de una "complementación" con una persona cercana, la cual puede ver afectadas sus necesidades. Entonces el cambio de rol en el individuo que experimenta la crisis puede provocar un cambio en el sistema de roles donde está inserto. Esto es muy importante porque puede provocar que miembros más vulnerables dentro de la familia del afectado por la crisis, puedan sufrir situaciones de maltrato, negligencia, sobrecarga entre otros.
Influencia de la familia; lo ideal es que el grupo familiar ayude al individuo a tratar su problema por medio de alguna actividad, más que intentar evitar o restringir esta situación de crisis. Un grupo familiar bien organizado, con jerarquía clara, comunicación abierta y roles de los miembros dispuestos de forma complementaria; permiten dar mayor apoyo y control sobre la situación, para poder manejar de forma más fácil la crisis.
Ante situaciones de crisis el individuo está más susceptible a recibir ayuda de miembros claves de su comunidad; que tienen roles formales e informales. Los roles formales consideran a médicos, sacerdotes, asistentes sociales, líderes políticos entre otros. Mientras que los roles informales contemplan a figuras protectoras extrafamiliares, que ocupan una posición intermedia entre la familia y los asistentes profesionales y que generalmente no tienen una preparación formal para prestar ayuda al sujeto; pueden ser consejeros, amistades, ancianos que cumplen el rol de sabios de una comunidad etc.
A pesar de ello, quienes ejercen el rol formal de ayuda, muchas veces no están entrenados en este tipo de manejos y finalmente termina dependiendo mucho de la formación de cada uno y de su personalidad. Es por esto necesario desarrollar conocimiento y comprensión técnica en cada uno de los asistentes profesionales, para que estos puedan aplicar de forma estandarizada los principios de manejo de individuos en crisis.
Un objetivo de la Psiquiatría preventiva es entregar al paciente que está sufriendo estas crisis, habilidades efectivas para resolver problemas de manera que no tenga que recurrir a formas regresivas, no basadas en la realidad o socialmente inaceptables; que podrían provocar aparición de síntomas neuróticos o psicóticos como formas de evitar o dominar simbólicamente un problema.
El trabajo de Caplan establece directrices importantes en relación a la prevención de enfermedades de salud mental. Trabajando desde el conocimiento de factores que pueden favorecer la aparición de estas sin amedrentarse por la falta de evidencia que confirme sus sospechas. Porque si bien en general se busca tomar actitudes preventivas en base a lo que se ha comprobado que es una causa de la patología, en el campo de la Psiquiatría muchas veces los factores son multidimensionales y difíciles de estudiar. A pesar de ello, Caplan considera que se puede trabajar en los factores que mediante la observación de los pacientes se hacen más frecuentes como condicionantes de su enfermedad. Ve la importancia de la falta de aportes en la vida de estos pacientes tanto desde lo estrictamente médico, como puede ser el evitar uso de pinturas con plomo como se factores sociales y culturales. Su trabajo en la teoría de las crisis, se acerca bastante a las teorías actuales de "two hit" en esquizofrenia o las teorías de circuitos y sensibilización a estrés. Lo que logró crear con los recursos disponibles en su época es muy destacable y previsor. Con su libro "ayudando a los cuidadores a no dañar; ¿daño iatrogénico y salud mental comunitaria?" nos invita a ser conscientes sobre los efectos de nuestras acciones sobre los pacientes.
EliminarEl aporte de Caplan trasciende más allá de la prevención en salud mental, logrando llegar a influir sobre reformas en el sistema del servicio público y en la forma en que profesionales y asistentes técnicos influyen sobre el paciente (para bien y para mal).
Fuentes:
Heroes in Community Psychiatry: Professor Gerald Caplan. June 2004- Community Mental Health Journal 40(3):193-7. DOI: 10.1023/B:COMH.0000026993.28348.2f
“Principios de Psiquiatría Preventiva” (1964).Caplan
La lectura del libro "Principios de Psiquiatría Preventiva", me hace recordar a los objetivos del módelo de salud familiar y comunitaria que son el eje de la atención primaria actual. Si bien los centros primarios de atención a la comunidad se basan en los conceptos empleados por Caplan, el programa de salud mental que se realiza en la práctica dista mucho de los ideales e intenciones del modelo. Se sigue centrando la atención médica en los aspectos biológicos, dejando de lado los determinantes sociales, culturales, educacionales, etc del paciente. Se exige a nivel estadístico encasillar al paciente bajo un diagnóstico. Esto no solo afecta la percepción del paciente sobre sí mismo, la del entorno sobre el paciente, sino que también, condiciona la percepción de los profesionales de la salud sobre el paciente y las intervenciones que estos pueden realizar en beneficio del mismo. Por lo que toma fuerza la idea de que a nivel médico se explore y considere todos los aspectos que pueden estar influyendo en la situación particular del paciente en el momento del acercamiento al centro de salud.
ResponderEliminarOtro aspecto llamativo del libro, es el hecho de que el sistema educacional toma un rol protagónico además de la familia, "para transmitir a cada miembro los valores y habilidades para resolver problemas de la comunidad".
Considerando que tanto nuestro modelo de salud y educacional están sostenidos y bajo la mirada de una sociedad capitalista, lo "comunitario" pierde fuerza, ya que el centro de todo es el individuo particular, las necesidades particulares de éste y la satisfacción inmediats de estas a través de soluciones desechables y efímeras. Por lo que los objetivos de desarrollar un modelo de salud familiar y comunitario pasa a ser una lista de buenas intenciones, que no podrán ser llevadas a la práctica en lo cotidiano, mientras no se replanteé el modelo hegemónico.
La Psiquiatría preventiva desde una mirada histórica con él gran apoyo que en su momento se dio en EE. UU. por el presidente John F. Kennedy tuvo y tendrá un gran impacto en Psiquiatría que conocemos hasta el día de hoy, desde la postura de múltiples reformas siempre se a querido avanzar un poco más en la atención de pacientes de salud mental lidiando con los estigmas y con factores que hoy en día no favorecen al diagnóstico y a recuperación de estos.
ResponderEliminarLa prevención primaria en el marco de la Psiquiatría busca realizar todos los esfuerzos en cuanto a programas, prácticas y teorías en pro de reducir la frecuencia de trastornos de salud mental, pasando por un sinfín de obstáculos mencionados en este libro, que por lo demás nos genera varios interrogantes en cuanto a un modelo de atención psiquiátrica eficiente, con lo anterior no quiero dejar atrás todo lo ya realizado si no que me gustaría poder aportar en cuanto se me sea posible en legar de destinación como post becado.
Haciendo un análisis de los contenidos creo que las múltiples facetas de un psiquiatra comunitario le facilitan el trabajo en la comunidad asegurando un trabajo expedito, relacional y articulado con las autoridades locales mediante un modelo conceptual que nos ayude a dar estructura en las diferentes actividades a realizar con objetivos claros y reales dentro de nuestra comunidad, en la línea de acción deberíamos tener conocimientos claros y lo mas precisos posibles en cuanto a los factores que pueden generar algún tipo de crisis en los individuos de una comunidad como lo son factores económicos, sectoriales, políticos, sociales y de vulneración de derechos, esto nos haría tener una mirada ampliada de la población y así identificar los individuos sospechosos en presentar algún tipo de crisis y poder generar acciones específicas en esos agentes.
Por otra parte y no menor es importante tener también una mirada de aquellos factores propios del individuo, como lo serian edad, sexo, nivel económico, la personalidad, su estructura y como responden a los diferentes problemas de la vida y como estos se pueden repetir en una comunidad, haciendo así factible la prevención primaria ayudado a cambiar algunos factores que beneficiarían a un cierto numero de individuos en una comunidad.
Para cualquier persona es fundamental estar inserto en una comunidad ,pero también es importante lo que esta comunidad le puede brindar , ahí me refiero a los aportes que debería tener cualquier persona como lo son la alimentación , vivienda, interacción con las demás personas y la participación en la familia o los diferentes grupos por nombrar algunos, haciendo desarrollar habilidades en conjunto con sus satisfacciones propias y así enfrentar los diferentes problemas de la vida cotidiana, los seres humanos evolucionamos por las diferentes fases y entre estas fases pueden existir crisis evolutivas como se menciona en este libro, la exposición a problemas ya sean menores o mayores a los que estamos expuestos en lo largo de la vida nos hacen entrar en verdaderas crisis pero esto depende del equilibrio entre las dificultades y la importancia que les demos y de los recursos que tomemos para solucionarlos.
En cuanto a la solución de los problemas dependemos en gran medida de como se desenlace la crisis teniendo una parte entregada al azar, otra a la elección que tomemos y a factores como lo son la experiencia, la personalidad y los recursos sociales con los que contamos al momento de tratar de solucionar el conflicto. En cuanto al trabajo que podemos realizar desde los diferentes puntos de tratamiento preventivo como lo mencione anteriormente tenemos varios como la acción social y leyes que nos ayuden a dar paso a programas de prevención de trastornos mentales, los aportes sociales con su mirada de una familia integra, y los aportes socioculturales ayudando al bienestar y plenitud de todo el ciclo vital familiar evitando el aislamiento social y fortaleciendo la inserción en la comunidad.
ResponderEliminarDespués de haber pasado por la prevención primaria y viendo que muchos pacientes ya necesitan diagnostico y tratamiento, debemos trabajar de forma ardua por la pesquisa y el diagnóstico oportuno, generando intervenciones en la población en cuanto a investigación, capacitación y trabajo comunitario y mejorar el diagnóstico oportuno y lograr así posteriormente un tratamiento de forma precoz, teniendo mejores resultados en el pronóstico y en la rehabilitación a gran escala para el paciente, devolviéndole la máxima capacidad productiva tan pronto sea posible como se sugiere en la prevención terciaria donde se necesita una red asistencial articulada con miras a una territorialidad de hospitales y centros comunitarios en pro de la comunidad.
Psiquiatría Preventiva:
EliminarLos aportes del Gerald Caplan, son revolucionarios dando un marco teórico necesario para el avance de la psiquiatría comunitaria, el hecho que “Principios de Psiquiatría Preventiva” sea llamada “Biblia para los trabajadores en salud mental comunitaria” habla de la importancia del trabajo más allá de lo académico en conjunto a una mejor integración a organizaciones sociales.
Por otro lado, los aportes en psiquiatría infantil, dando un mayor espacio a los padres, familiar y otros apoyos en conjunto a los pacientes impresionan un cambio de paradigma que se lucha por mantener actualmente.
En relación a Psiquiatría preventiva, entendiéndose como un marco teórico y práctico que pueden utilizarse para planear y llevar a cabo programas para reducir la frecuencia en una comunidad, de los trastornos mentales de todo tipo, la duración de un número significativo de trastornos que se presentan y el deterioro que puede resultar de aquellos trastornos. Esto implica, un enfoque preventivo, terapéutico y de rehabilitación lo cual nuevamente significa un cambio de paradigma, considerando en mayor profundidad los determinantes de salud y su relación con la incidencia de diagnósticos psiquiátricos.
Creo que una frase importante es: “El Prerrequisito fundamental de una psiquiatría preventiva amplia, sin embargo, es que los diversos profesionales y servicios no se atengan exclusivamente a lo que cada cual desea y sabe hacer, sino que tengan presente el problema comunitario total y la forma en que su contribución puede encajar mejor en el esfuerzo conjunto” la relevancia se basa en qué debe existir un enfoque integrador en la formación de los componentes comunitarios, aún se enseña de manera parcial y poco integradora, en donde la creencia y el ego del académico de turno prima por sobre la humildad que debe existir para verse como un elemento importante, sin embargo, insuficiente y complementario a los demás dentro de un trabajo en equipo comunitario.
Me parece relevante el reflexionar un poco en relación al concepto de “prevención primaria”: A ojos del autor la prevención primaria es un concepto comunitario, en donde busca disminución de incidencia de trastornos mentales en una población determinada, modificando las circunstancias psicosociales de los pacientes, en donde se puede tener subpoblaciones deberían recibir una atención preventiva particular, que se concentraría sobre los sujetos más vulnerable, en donde se focalizarían esfuerzos y recursos para grupos de mayor riesgo.
La medicina preventiva, más allá de lo psiquiátrico, es algo que ha tenido importancia en los programas de salud pública desde hace años, ya que resulta mejor evitar una enfermedad que tratarla. En medida que conozcamos más de la etiopatogenia de diversas enfermedades podremos enfocar mayores recursos en determinantes sociales, y según riesgo relativo, podemos focalizar incluso más en grupos de mayor riesgo. Esta racionalidad me parece extremadamente relevante, ya que entiende la limitación real de los recursos y su optimización, en conjunto de plantear la existencia de una sociedad más justa y equitativa.
Al leer a Caplan, si bien puedo mencionar que me parecen interesantes y evidentemente necesarios los planteamientos que realiza en cuanto al modelo de Psiquiatría Preventiva, me parecen a su vez, bastante utópicos de implementar al corto plazo. Pues bien, propone que para que la psiquiatría preventiva tenga verdadero impacto, es necesario que tanto los profesionales como los servicios no se atengan a lo que cada uno desea, sino que tengan presente el problema comunitario, ésto llevado a la realidad del modelo de salud chileno sería bastante difícil de implementar, si bien están las herramientas, hacen falta políticas públicas que incluyan al paciente en su enfoque multidisciplinario y que se creen "metas" en relación a este fin para recién ahí pensar en alguna posibilidad de real ejecución de ese modelo.
ResponderEliminarCaplan plantea ir "más allá", interviniendo varios factores que guardan directa relación con el individuo en crisis, considerando al paciente como parte de una red y que cada factor es justamente gatillante de alguna enfermedad o crisis y a la vez, constituye el eje central terapéutico.
En el contexto local chileno, en que para poder implementar un nuevo modelo y para llevarse a cabo es necesario superar múltiples vallas, sumado a la pandemia COVID y lo que ha significado en nuestro sistema asistencial; propongo entonces, ser factor de cambio poniendo en práctica desde ya las enseñanzas de Caplan y fomentar a otros también a hacerlo, ya que, es un hecho que la medicina preventiva tiene gran impacto si se implementa como debe ser.
De parte de Valeria Degiacomi:
EliminarQue decir respecto a todo lo leído sobre psiquiatría preventiva y crisis vitales en la vida de un ser humano?
La prevención secundaria y ni que hablar de la terciaria siempre llega tarde. Es decir, siempre es mas beneficioso tanto desde el punto de vista social como económico a nivel de la salud invertir en prevención primaria ya que no solo se gastara menos dinero en medicinas sino que se evitara que muchas personas lleguen a enfermar. Ahora, que es lo que paso y continua pasando en la medicina; la mayoria de los profesionales del area de salud estan concentrados en trabajos en hospitales y clínicas y muy pocos en en area de APS donde aparece la instancia de poder realizar prevención. Por un lado el incentivo economico hace que la balanza se incline no por la prevencion, a su vez ocurre lo mismo desde el punto de vista de la sociedad donde suele tender a mirarse en menos a los prosesionales que trabajan en los centros de APS con respecto a los que trabajan en el hambito hospitalario.
A su vez si bien cuesta que las personas entiendan que la prevencion es fundamental en el area de la salud tambien cuesta tener presente que un paciente con patologia mental no es solo ese paciente; sino que ligado a el hay una familia, una realidad social, economica, politica que lo circunda y que muchas veces en conjunto constituyen el motivo desencadenante de su enfermedad o en muchos casos hasta la etiologia de su enfermedad.
Asi como cuando tenemos hospitalizado un paciente grave con neumonia podemos tratar la insuficiencia respiratoria, pero a su vez debemos ocuparnos del estado hemodinamico, del cambio hidroelectrolitico, de la funcion cardiovascular y demas, ya que sino el paciente no saldra adelante; cuando tenemos un paciente con patologia de salud mental nos vemos en la obligacion de asumir que tendremos que realizar una evaluacion global de este paciente; desde su familia, sus amigos, su vivienda, su nivel educacional, social y economico para poder obtener un resultado exitoso. Sino caemos en lo que muchas veces desde mi punto de vista veo en el Hospital; pacientes con una evolucion muy buena durante su hospitalizacion pero que a la hora del alta al no tener un circulo continente y de apoyo vuelven a caer hospitalizados en un tiempo muy breve.
Creo que para fomentar la prevencion a nivel de la salud mental el estado tendria que incentivar los trabajos a nivel de prevencion no solo por parte de los medicos, sino tambien demas profesionales de la salud y hasta personas que sin pertenecer a salud con cierta capacitacion, podrian ser muy utiles a la hora de estar en terreno trabajando de forma preventiva.
Me queda claro que no solo Chile presenta esta problemática sino muchos de los paises de Latinoamerica y mas hoy en dia donde la pandemia ha dejado expuesta fallas a nivel de la administracion de salud como estas.
Hoy mas que nunca como futuros medicos al servicio de la salud mental debemos comenzar a comprometernos para intentar dar una vuelta de timon y comenzar a escribir una historia de la medicina un poco diferente, donde en verdad nos hagamos cargo de que la prevencion a muchos niveles en fundamental y que nosotros debemos ser parte del cambio y ya no continuar con los lineamientos actuales.