REHABILITACION PSICOSOCIAL, INCLUSION SOCIAL Y RECUPERACION: Período del 28 de Diciembre al 09 de Enero de 2021
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| Franco Basaglia. 16 de diciembre de 1972 |
Lea el libro "La Liberación de los pacientes psiquiátricos" (El fin del entretenimiento) de Benedetto Saraceno
Lea los Capítulos del Libro "Recuperación/Recovery: nuevos paradigmas en salud mental", de Antonio Maoene y Barbara D´Avanzo (compiladores). Psimática, Madrid, 2017
- La vida más allá de la Psiquiatría
- Empoderamiento y Recuperación
- Entre subjetividades e instituciones. De Franco Basaglia a la Recuperación.
Vea el video Entrevista al Dr. Martín Cordero: La experiencia de Psiquiatría en Cautín a fines de los 60´e inicios de los 70
Lea la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y el artículo de wikipedia sobre esta Convención.
Sesión sincrónica el lunes 11 de Enero de 2021, a las 18:30 hrs.
La rehabilitación es un proceso complejo al cual desde la década de los 60 Basaglia ya hacía referencia, poniendo énfasis en la subjetividad del paciente. Desde entonces él mencionaba la necesidad de que fuera el mismo paciente quien decidiera y expresara su necesidad, empoderado y en base a eso los terapeutas pudieran ofrecer recursos de apoyo para co-construir su inserción y volverse autovalente camino a la búsqueda o recuperación de su ciudadanía, por ende de sus derechos políticos y sociales.
ResponderEliminarPor lo anterior es curioso cómo en el 2006, es decir décadas después de que Basaglia se hubiere referido a esto, se establece la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad que busca justamente lo mismo; ciudadanía. Se reconoce el derecho de las personas con discapacidad de elegir con quién y dónde vivir, derecho al trabajo y al empleo libre, por ello los Estados tendrían la obligación de dar todos los apoyos necesarios para que las personas con discapacidad puedan vivir como elijan, así como fomentar el empleo de las personas con discapacidad, asegurar su formación laboral, etc. Hace que la participación e inclusión plena de los discapacitados en la sociedad sea uno de sus principios.
Respecto a los modelos para la rehabilitación mencionados en el texto de Saraceno, debo reconocer que el de Capacitación de Habilidades Sociales enfocados en el “adiestramiento” del paciente me parecen impersonales y carentes de subjetividad a excepción de la perspectiva del Centro rehabilitación Psiquiátrica de Boston que aparentemente se enfoca en la capacidad de elección del individuo y sus objetivos, sobre dónde quiere vivir ejerciendo intervenciones en ese ambiente. Así como el de Spivak cuando reconoce “ la espiral viciosa hacia la estabilización crónica” al mencionar que la etiqueta diagnóstica tiñe al paciente, inunda su vida y lo determina, reconociendo que el sujeto se desilusiona, frustra y presenta doloroso sentimiento de fracaso, alejándose de todos y aislándose ( casi como una profecía autocumplida). Coincido cuando dice “ La tarea de la prevención, de la terapia y de la rehabilitación son la misma: neutralizar los procesos crónicos…” Mas sin embargo no estoy de acuerdo cuando se centra en el desarrollo de habilidades para comportarse exitosa y eficazmente en el ámbito de las normas sociales ya que como también menciona Saraceno, el objetivo primario de la rehabilitación no debiera ser la autonomía (responsable de la hiperselección de pacientes más dotados por tener mayor posibilidad de éxito en programas como un modelo darwiniano) y volviendo a Basaglia, ni la adaptación a las exigencias normativas de un contexto, sino mas bien la recuperación/recovery. Observación similar hizo Catelfranchi a Spivak respecto a la unidireccionalidad contradictoria de la intervención de su modelo. Por otro lado Ciopi pareciera poseer, una visión más integral al considerar el origen multifactorial de la enfermedad psiquiátrica y proponiendo intervenciones en el sujeto, familia, ambiente o comunidad como fuente inagotable de recursos existentes, rescatando algo sobre el manejo de la expresividad emocional propuesto en el modelo psicoeducativo.
Creo que todos estos modelos tienen elementos importantes y pudieran conciliarse incluyendo el “Modelo de Redes de Negociación” en el cual no se trata de reemplazar discapacidades por capacidades porque no hay discapacidad descontextualizada sino que se trata de la apertura de espacios de negociación e intercambio de recursos y emociones, con énfasis en el espacio de relación, donde se desarrolle el habitar, intercambio de identidades y de mercancías y valores.
Continuación...
EliminarEl testimonio del Dr. Cordero en el video no hace más que confirmar que valerse de los recursos de la comunidad es un elemento valioso, cuando refiere que capacitando a carabineros, curas, profesores y otros agentes sociales pudieron llegar a pesquisar patologías, garantizando tratamiento, oportunidades de acceso y seguimiento precoz de alta calidad. Además cuando abren las puertas del hospital para que los pacientes pudieran irse y volver cuando quisieran, estaban reconociendo intrínsecamente la individualidad, subjetividad y capacidad de decisión del sujeto.
Me gustaron mucho las lecturas y reafirmo la necesidad de preguntar siempre al paciente: qué busca en la consulta? Que espera? Que desea? Cuáles son sus anhelos?
Finalmente rescato las palabras del paciente expuestas en el capítulo “La vida más allá de la psiquiatría” en la cual dice: “no necesitamos una relación terapéutica sino más bien una relación de colaboración…..el trabajo de recuperación no pueden hacerlo otros por nosotros”
Vale, concuerdo contigo en lo importante que es considerar lo que desea el paciente obtener del proceso de evaluación o de la intervención psicoterapéutica, y cómo esa acción ya posiciona a los trabajadores de salud mental en una actitud más colaborativa y más alejada del poder de decidir por ellos.
EliminarValentina: excelente resumen integrador y precisas distinciones.
EliminarMuchas gracias
Me parece muy interesante el punto donde mencionas que "no se trata de reemplazar discapacidades por capacidades porque no hay discapacidad descontextualizada", es decir no hay discapacidad per se, sino que esta se considera como tal en un contexto que está exclusivamente diseñado para la mayoría.
EliminarEl modelo neoliberal se ha empeñado en sostener y potenciar las brechas en diversas áreas de la sociedad, y esto es una muestra más de ello. Puede ser que permita un crecimiento económicos de algunas facciones de la sociedad, pero qué poco permite el desarrollo en valores humanos!
Las lecturas de esta semana me parecen interesantes en sí mismas, pero también porque permiten integrar algunos de los temas tratados en las sesiones previas.
ResponderEliminarUna de las principales ideas que destaco de los textos es que la rehabilitación es un hecho personal como social. A nivel personal, es un constructo del individuo, busca reposicionar los factores ligados a la subjetividad con la vida, se basa en la capacidad de autodeterminación, resiliencia y afrontamiento de la realidad. Del relato de los propios usuarios se puede desprender que en la vivencia personal de la rehabilitación un punto fundamental es la búsqueda y encuentro de un sentido a la experiencia vivida, que a su vez les permite ser más comprensivos consigo mismos y entender, desde una mirada más integradora, de donde vienen. Me parece destacable de este relato lo mencionado en relación al rol que debiésemos cumplir los trabajadores de la salud mental, el que deberían apuntar a una mirada más colaboradora, permitiendo, entre otras cosas, vivir a los usuarios las experiencias reales de la vida, asumiendo que parte de su rehabilitación debe reconocer el sufrimiento como componente de la experiencia humana, rompiendo con la propuesta reduccionista del modelo biomédico que, entre otras cosas, considera el sufrimiento como exclusivamente parte de la enfermedad (y, como plantea L. Eisenberg: “cuando hablamos de enfermedades mentales, ¿hablamos de trastornos del sistema nervioso central o de problemas al vivir?”). Además de esto, y para lograr una rehabilitación exitosa se debe fomentar la búsqueda de la autonomía, el desarrollo de habilidades sociales y el empoderamiento. Me parece que un gran ejemplo del sentido colaborativo del proceso de rehabilitación se encuentra en el relato del Dr. Cordero. Hace referencia a múltiples situaciones donde se trabajaba de par a par entre pacientes y trabajadores del hospital y se permitía la libertad de que el paciente pudiera tomar sus propias decisiones, demostrando que este tipo de proceso puede ser efectivo y que no se necesitan grandes recursos para aquello.
A nivel social, hay muchos puntos que me parece necesario enfatizar. La psiquiatría y la institucionalización son parte característica del modelo biomédico, enfatizando la enfermedad y los aspectos biológicos como determinantes de la situación final de la persona, entregando la responsabilidad del cuidado a terceros. Como menciona uno de los textos, la desinstitucionalización (o más bien, la deshospitalización como distingue el autor) ha hecho visible el sufrimiento humano que va más allá de la enfermedad. Pone en evidencia la precaridad de las condiciones de vida, las dificultades en el desarrollo social, las escasas oportunidades laborales, etc. A diferencia de lo anterior, el concepto de rehabilitación aparece como un nuevo paradigma, contraponiéndose al modelo biomédico al enfatizar los factores internos y externos de la persona (subjetivos y sociales), distanciándose del concepto de enfermedad.
Sin embargo, incluir los factores sociales en el proceso de rehabilitación es más que la suma de ellos, es un proceso complejo, que implica asumir una dinámica interactiva, donde la influencia de estas variables no es solamente unidireccional sobre la salud mental de las personas, sino que también sobre las demás variables sociales. En este sentido, como necesidad fundamental de un proceso de rehabilitación exitoso, es necesario incluir el contexto social real del paciente, incluyendo participativamente a la comunidad. Parte fundamental para el paciente es su familia. Se debe incentivar que esta tenga un rol protagonista en las estrategias de rehabilitación, haciéndolas portadoras de múltiples herramientas (conocimiento en relación a la enfermedad de su familiar, mejorando estrategias de afrontamiento a conflictos, etc), con el fin de evitar que sean cómplices o víctimas de la psiquiatría y que sean partícipes activos en fomentar el empoderamiento de su ser querido. Es destacable también la función que cumple el trabajo en el proceso de rehabilitación. Permite que la persona se desenvuelva en un contexto real, donde se está expuesto a altos niveles de frustración, pero que también genera un mayor nivel de confianza personal, ya que como se menciona en uno de los textos: “El trabajo no es, entonces, concebido como una simple respuesta a la necesidad, sino como un espacio de producción de sentido y valores de intercambio subjetivos”. Me parece que es necesario enfatizar cómo el modelo capitalista atenta contra este tipo de estrategia de rehabilitación y, en ese sentido, cómo se hace necesario intensificar el cuidado y protección de las cooperativas y empresas sociales.
EliminarJaviera;
EliminarMuy buen comentario. Tu destaque de la frase : “El trabajo no es, entonces, concebido como una simple respuesta a la necesidad, sino como un espacio de producción de sentido y valores de intercambio subjetivos”, es muy importante ya que no es una función instrumental la que cumple en un verdadero proceso de rehabilitación y no de "ocupación".
Después de analizar las lecturas y darle paso a este concepto de rehabilitación en pacientes de salud mental me llama mucho la atención que desde hace tantos años se ha venido gestionando políticas e ideas en pro de generar ambientes propicios para los pacientes con patologías de salud mental, estos ambientes han sido desde hace varias épocas puestos en marcha bajo un influjo de cuestionamientos que han hecho liderar el hoy por hoy la rehabilitación mental , no es menor que desde el tiempo de Basaglia en los años 60 ya se quería realizar una transformación critica de los hospitales psiquiátricos bajo el objetivo de la desinstitucionalización con una mirada hacia la rehabilitación del paciente y su rol en la comunidad.
ResponderEliminarUna reflexión importante de la época era la mirada de la psiquiatría institucional la cual no se movía en el campo de las posibilidades favorables o autónomas de los pacientes, si no que se movía en posibilidades del no existir como persona, de ahí una gran interrogante hacia la rehabilitación.
la rehabilitación como tal no es la sustitución de la discapacidad por capacidad , si no un conjunto de acciones orientadas a aumentar las oportunidades de los pacientes en cuanto a recursos y emociones bajo la sombre de la capacitación, como vemos esta definición nos hace tener una mirada más clara del planteamiento de la rehabilitación y sus múltiples factores que se deben tener en cuenta en cuento a la inserción de un paciente en una comunidad o en un territorio, brindando la mayor cantidad oportunidades como la pueden tener las demás personas, siendo esto un espacio amplio de apertura en procesos de negociación del paciente , la familia y la comunidad, dando así un ambiente propicio para iniciar un proceso de empoderamiento o de inserción personal.
Durante estas lecturas se tenían en cuenta varios ejes de capacidad de los pacientes de los cuales me interesa hablar, habitar vrs estar, gran comparación a mi parecer , ya que al reflexionar sobre esta dicotomía puedo entender que los pacientes de salud mental tiene derecho de habitar un lugar propicio que los haga sentir propios de donde están y que sea de un gusto relevante para su desarrollo y evolución, a diferencia del estar que puede ser relegado o impuesto por instituciones que desde una moral establecida dan la indicación de la estadía de dichos individuos en este sistema sin tomar en cuenta opiniones o los deseos propios. “los pacientes con enfermedades graves o crónicas de salud mental pueden vivir mas exitosa y satisfactoriamente en la comunidad que en una institución psiquiátrica”
Otro de los ejes que en mi juicio son importantes para nuestros pacientes es el intercambio de identidades, que hoy por hoy podemos llamarlo como interacción social de las personas, rol fundamental para los pacientes y una comunidad, ya que el hablar con otros nos hace tener miradas, conocimientos, experiencias e intercambios culturales propicios para un buen desarrollo tanto personal como general.
EliminarY como punto final de lo que me gustaría destacar, tenemos el empoderamiento según lo leído y entendido creo que es relevante que los pacientes de salud mental y demás sectores oprimidos inicien un proceso de participación mas activa en el desarrollo de políticas y normativas que tengan que ver con sus derechos como ejemplo podemos ver la lucha durante años de los homosexuales, mujeres, pacientes, etc.
Como ultimo quiero dejar estas dos reflexiones de la década de los 60 “el útero es mío y lo gestiono yo”, “ nada sobre nosotros, sin nosotros” siendo estas consignas actualmente vigentes en la comunidad, y que se están desarrollando a nivel mundial con una mirada en la participación y liberación de las personas.
Las lecturas de la quincena nos sacan del box y de fármacos en estudio de dudosa eficacia (jaja). Como ya hemos visto antes en este curso, aparece nuevamente el importantísimo rol de lo social en la evolución de tal o cual trastorno, como en el modelo trifásico de la EQZ de Ciompi. Y eso uno lo ve en la práctica. Los pacientes que se “descompensan” generalmente tienen algún aspecto de su vida en conflicto, no se suelen descompensar por algo netamente médico (o al menos eso es lo que solía ver en atención primaria); o es la cesantía con tremendas deudas, el deber meses de arriendo sin saber donde vivir el próximo mes, factores macro o microsociales como algún familiar gravemente enfermo lo que realmente “descompensa” a la persona y desde allí que el trabajo en solitario en el box recetando fármacos esté destinado al fracaso. Como dice el texto, la salud mental no puede ser contenida en un modelo biomédico, pues implica múltiples actores (servicios no psiquiátricos, organizaciones sociales, de familiares, usuarios) y está relacionada con dimensiones desde lo legislativo, político a lo cultural. De allí que sea tan difícil creo yo avanzar realmente en salud mental (digo a nivel macro) porque implica tocar muchos intereses y muchos bolsillos. Pero al menos debemos tener eso nosotros presente, reflexionar sobre esto y no ceder al modelo biomédico reduccionista en nuestra futura práctica profesional y podamos tener esta visión más holística, con enfoque de derechos del ciudadano que tenemos enfrente.
ResponderEliminarCreo que a nivel primario el hecho de tener equipos multidisciplinarios y una red de APS ya funcionando ha ayudado mucho a ir superando de a poco el modelo biomédico, pero a nivel secundario o terciario me parece aún está fuertemente presente. Afortunadamente en mi breve experiencia me ha tocado presenciar equipos que trabajan mucho con el empoderamiento individual (en la toma de decisiones, respecto a discutir el tratamiento por ej) y el empoderamiento social (en cuanto a competencias de organizaciones vecinales locales por ejemplo para mejorar su calidad de vida, teniendo un apoyo más bien horizontal por parte del equipo de SM de APS). Eso da me da bastantes esperanzas a futuro (rescatando lo positivo de todo lo que nos falta por mejorar).
Sobre intervenciones tendientes a la recuperación y participación se mencionan las organizaciones de usuarios. En una práctica pasada pude ver cómo un equipo de salud mental apoyó la creación de una agrupación de usuarios con una directiva, constitución legal, postulación a proyectos de fondos públicos, etc. Había una real participación independiente, ejerciendo derechos, ciudadanía, con un equipo de salud mental que solo apoyaba en forma paralela, horizontal y permitía el uso de las salas del recinto para sus reuniones, actividades y talleres. Otra iniciativa que también se debiese realizar en APS (pero no es meta...) es el diagnóstico comunitario; detectar y conocer los recursos de capital social local, organizaciones locales, servicios de la comunidad, etc, todo lo extra sanitario propiamente tal. Creo que esto lo tienen mucho mejor implementado los equipos de psiquiatría infantil y en general del Chile Crece Contigo. Por ejemplo cuando había un “caso” de menor con trastorno del espectro autista existía todo un conocimiento por parte del equipo del hospital sobre los colegios disponibles en nuestra comuna con el equipo psicosocial requerido, los contactos directos con las agrupaciones de padres, derivaciòn directa con el equipo psicosocial de la municipalidad, etc. Ahora ese es un ejemplo aislado y claramente la rehabilitaciòn es un tema pendiente por trabajar/aplicar en nuestra práctica, algo que será difícil de afrontar considerando la visión de productividad/metas en general del sistema de salud actual y sus directivos y el deficiente (indignante) sistema de protecciòn social estatal actual. Pero avanzando vamos! Saludos.
Ante el tema expuesto esta semana destaco el concepto de ser seres sociales, todas las vivencias se dan dentro de un contexto social de relación con otros (buenas o no tan buenas), y estas relaciones impactan en como internalizamos estas vivencias. Los contextos son infinitos, delinados por factores económicos, culturales, políticos, etc, y así mismo las vivencias son infinitas. El desarrollo de una patología de salud mental esta influida por el vivenciar único de cada individuo, entonces no resulta lógico considerar que los diagnósticos (tratamiento y pronóstico) se hagan excluyendo este vivenciar, sino que en base a la “objetividad” de lo que expresa la psique al ambiente, por ejemplo no es lo mismo un diagnóstico de depresión post parto en una mujer con buena red de apoyo, sin problemas económicos, profesional versus una mujer que sufre VIF sin red de apoyo, con problemas económicos, sin escolaridad compleja, si el diagnóstico no es igual, el tratamiento no puede ser lo mismo, ¿o es lógico pensar que si le doy la misma sertralina a ambas la respuesta será igual? Como se señala en el texto “Entre subjetividad e instituciones” la curación no tiene lugar si las necesidades primarias no son satisfechas, destacando la importancia de los factores extrínsecos; me atrevería a decir que este concepto aplica también para diagnósticos, un diagnóstico no puede ser igual si los factores extrínsecos no son iguales.
ResponderEliminarEn relación a la desinstitucionalización creo aplica en el papel, las personas aún siguen perdiendo su identidad frente a un diagnóstico psiquiátrico, encarceladas en sus mentes por exceso de fármacos, se pierde la persona, todo lo que vivencia y expresa es la enfermedad hablando, primero para el mundo, luego para el que padece (quien termina creyendo y asumiendo que está fuera de la sociedad); el mundo establece parámetros diagnósticos, parámetros terapéuticos, parámetros de sanidad, el mundo le dice a las personas con problemas de salud mental como debe vivir, como se debe sanar, y qué es estar sano, sin evaluar su propio vivenciar de la situación (ejemplificado en las organizaciones de pacientes empoderados que oyen voces) ni su contexto social, ni sus objetivos o metas en la vida, lo que perpetúa el aislamiento social.
Me llama la atención lo señalado en el texto de que en el área de la psiquiatría a diferecia de otras áreas médicas, la evidencia que respalda tratamientos se sigue obviando, ejemplificado en fármacos con mejor respuesta que no son de igual acceso para aquellos que los necesiten, como la ley de bioequivalencia en Chile no es tan real, como el respaldo de frecuencia y calidad en psicoterapia no se aplica en la práctica, cómo a pesar de conocer factores de riesgo claramente determinantes en la etiología de patologías, como la alta expresividad emocional, no se hagan intervenciones en etapas previas, y así un suma y sigue.
Por otro lado se señala que el modelo biopsicosocial según inicio, desarrollo y fin de la enfermedad mental está determinado por la intervención de 4 factores: vulnerabilidad, estrés, resistencias y competencia, claramente puntos en los que se debe hacer énfasis, más que en ir a buscar dirigidamente síntomas presentes en una lista para hacer encajar un diagnóstico que me entregue un diagnóstico y un pronóstico.
Para poder hacer rehabilitación psicosocial e inclusión social para lograr recuperación debemos incluir el “recurso oculto” de la comunidad, gran recurso, que puede pasar a ser un ente activo en el desarrollo de estas actividades, para influir en factores extrínsicos y en volver a reconocer a la persona como persona y no como enfermedad; se podría comenzar por educación, el conocimiento es poder, para ayudar a romper estereotipos culturales de lo que son las enfermedades mentales, también para disminuir y ojalá erradicar el estigma.
Muy buen comentario Estefanía.
EliminarEl tema de esta semana nos hablan sobre el concepto de Recuperación, pero más profundamente sobre un enfoque del trabajo que debemos realizar en salud, centrado en la salud mental. Este enfoque busca dejar de pensar en los sujetos sufrientes como objetos, diagnósticos ("el esquizofrénico", "la depresión de la cama 10") y a nosotros como la autoridad que lo va a curar de sus síntomas (o los va a controlar). Esta mirada nos obliga a ver a la persona sufriente como un sujeto con nombre (Antonio, Francisca), con necesidades, deseos y planes de vida, que es capaz de solicitar colaboración para poder continuar con su plan de vida y de elegir que opciones tomar.
ResponderEliminarFranco Basaglia ha abordado la rehabilitación en un periodo crítico de la psiquiatría en Italia, los movimientos de desinstitucionalización. Entre otras cosas, ha planteado que la visión institucional, o de "curación" es mantener controlado al paciente, anularlo como persona y ciudadano, desocializarlo y alienarlo, en cambio, el modelo de recuperación busca que el paciente recupere sus derechos como ciudadano y como persona. Esta dicotomía sigue presente en nuestros días, de formas más sutiles. En una ocasión, cuando trabajaba en mi CESFAM previo, un médico me derivó a una usuaria con diagnóstico de "trastorno de personalidad". Atendí a la paciente, hablé con ella unos minutos, en los cuales me dijo que la derivación era una especie de "castigo" por discutirle al médico sobre ciertas indicaciones, la trató de mentirosa y que necesitaba atenciones por "salud mental" porque necesitaba controlarse. Al hablar con ella me di cuenta que ella no necesitaba atenciones por salud mental y ella también lo refirió así, por lo que le di el alta. Luego pregunté por el médico y me comentaron que él tendía derivar a pacientes por el diagnóstico de TDP cuando peleaba con ellos. Aquí está claro como el colega tiene una visión paternalista de la salud y que pretende "controlar" a los pacientes que le rebaten sus indicaciones con psicoterapia y fármacos, porque "no es normal que le discutan al que sabe".
El texto también nos invita a que la recuperación no sea sólo de un individuo, sino que invite a la familia y a la comunidad. El paciente requiere socializar para romper con la alienación y las dificultades sociales. Me parecieron interesantes los distintos modelos planteados en el texto de Benedetto Sarraceno, con mayor o menor éxito, pero que finalmente buscan salir de la terapia individual a una más integradora. De aquí se desprenden las intervenciones como grupos de socialización, agrupaciones de personas con alteraciones de su salud mental o de familiares, entre otras intervenciones. Lo realizado por el Dr Cordero en Temuco es una muestra bastante importante sobre lo que podemos llegar a generar integrando a la comunidad, con la voluntad de trabajar en cambiar las cosas, o, dicho de otro modo, con vocación.
Parece importante, en resumen, que para trabajar en salud mental, tengamos vocación de cambiar las cosas de como se hacen, tener una mirada crítica, integrarnos en la comunidad, vincularnos con los usuarios de forma real y tener una actitud de colaboración y disposición a la negociación.
Las lecturas de esta semana me llevan al área que debo admitir más me gusta de la salud mental que he conocido durante este año durante el curso, apuntando hacia la psiquiatría que llega a lo psicosocial de nuestros pacientes más que lo biomédico. Donde detrás de un paciente etiquetado con un diagnostico existe una persona con historia propia, sentimientos, ideas y deseos de salir adelante. Como se trata en las lecturas siento que la rehabilitación es la base importante a donde debemos ir como tratantes de nuestros pacientes, ya que estamos dando la oportunidad de agrandar ese abanico de posibilidades con las cuales salen a enfrentar a la sociedad. También recalcar como cada comunidad es diferente en el sentido de recibirlos, como se muestran estudios donde existe una gran diferencia entre los países en desarrollo y los desarrollados, y como en algún extracto se podía dejar entre ver que las atenciones a nivel biomédico eran iguales, pero la diferencia estaba en la respuesta de la comunidad y como esta era capaz de prepararse. Es un poco el mea culpa que podríamos hacer, ya que con experiencias en salud primaria donde muchas veces ni los propios funcionarios estaban capacitados para manejar un paciente de salud mental, difícilmente podríamos exigirle a la comunidad que lo haga y hasta me arriesgaría a decir que ni a la propia familia. Muchas veces durante este año llamando en controles telefónicos uno podía percibir esta cierta carga que la pandemia había dado a los familiares que con alta EE tuvieron que hacerse cargo y aumentar la cantidad de horas con sus familiares con alguna patología, y mucho desconocimiento sobre los síntomas que ellos han presentado durante años, pero que solo por ahora pudieron observar y analizar.
ResponderEliminarDentro de los textos donde se relata desde la mirada del paciente y como observan ellos la mirada que la sociedad les da, me gusto principalmente porque no me había puesto nunca a pensar desde esa perspectiva como seria, y la lectura ayuda a tener esa pequeña noción. Ellos desde su posición tiene mucho que decir, mucho que expresar y mucho que exigir. Siempre se ha mirado a un paciente de salud mental diferente a otros tipos de paciente, pero creo que en momentos de cambio están en posición de solicitar cambios y exigirnos como sociedad un cambio hacia ellos, porque se no se trata de una mirada unidireccional, sino que también nos pueden entregar mucha información de cómo mejorar nuestro trabajo a futuro.
Importante el concepto de desinstitucionalización y como necesariamente no debe ser en un manicomio sino también puede ser llevado el concepto a nivel de consultorio hasta el mismo hogar de su familia y la etiqueta que le entregamos de diagnóstico. Es por eso por lo que es una buena visión lo que muestran los modelos psicoeducativos entregando información a la familia y el de habilidades sociales para poder entregarles las herramientas para enfrentar al mundo como por ejemplo trabajos y lograr cierta independencia.
Unas pocas palabras para el video del Dr. Martín Cordero, sin conocerlo personalmente, el solo hecho de ver el video da entender que es un capo. Como relata su historia y de como fue creando y dando base a la psiquiatría que estamos estudiando, solo palabras de admiración y poder lograr en nuestro futuro como profesionales ese contacto con la comunidad que él con tanto esfuerzo llevo a cabo a pesar de los tiempos difíciles en los que le toco estar.
Para comprender la importancia de la rehabilitación en psiquiatría me fue muy útil el ejercicio desarrollado en el libro “La liberación de los pacientes psiquiátricos” de Benedetto Saraceno, de remontarnos hasta el trabajo que se desarrollaba en los manicomios, de manera no reconocida ni remunerada, pero que sin embargo puso de manifiesto la contradicción del “enfermo trabajador” sirviendo como germen del proceso de desinstitucionalización, el cual tras el hito inicial de la deshospitalización, se ha seguido desarrollando hasta nuestros días.
ResponderEliminarEl concepto de rehabilitación, tal como otros en el campo de la salud mental, se ha ido modificando y complejizando a medida que se han desarrollado diversas experiencias y se ha ido enriqueciendo con múltiples aportes y visiones teóricas. Spivack, por ejemplo, habla sobre “el espiral vicioso de la estabilización crónica” lo cual ocurre en la lógica de las instituciones que perpetúan la cronicidad del individuo limitado bajo una etiqueta diagnóstica que presupone un destino irremediable y, por tal es recluido y “protegido” en un sistema que le dicta qué hacer y que no puede hacer, resultando finalmente en una especie de profecía autocumplida, así como también Ciompi aportó la idea de que en realidad la cronicidad de la esquizofrenia era un artefacto social, refiriéndose a los factores mismos que se reproducen en las instituciones y que favorecen la perpetuación de la discapacidad. El modelo de Spivack propone el adiestramiento del paciente en comportamientos socialmente competentes, para poder así favorecer su resocialización. Me parece un buen comienzo, pero aún incompleto, en el sentido que no considera la necesidad de influir también en el contexto en el que se desarrollará este proceso, como bien describió Castelfranchi, no es solamente el paciente quien debe adaptarse, así como tampoco basta que éste sea consciente de su enfermedad si no es capaz de trascenderla, comprenderla desde su autobiografía y desde ahí ser capaz de empoderarse y cambiar su propio destino; esta idea queda muy bien representada en el libro “Recuperación/recovery: nuevos paradigmas en salud mental”.
(Continuación)
EliminarEn definitiva, se ha ido evolucionando desde la reivindicación de los derechos fundamentales de los pacientes a la instauración de derechos que nunca había sido vislumbrados. En ese sentido, se ha ido transformando la idea del trabajo como una forma terapéutica que pretende mantener al paciente ocupado, como una forma de entretenimiento, sin que esto implique un mayor desafío o instancia de crecimiento, mientras que esto le permitiera tener cierto grado de autonomía al ser remunerado; al reconocimiento del paciente como una persona con derecho a desarrollarse en una actividad que le haga sentido y que le permita autorrealizarse. Respecto a este punto, me pareció sumamente interesante el hecho de que, en la práctica, un trabajo no protegido en un mercado protegido resultara mucho más auténtico en la reproducción de las condiciones laborales generales, respecto a los trabajos protegidos en el mercado no protegido. Me parece que este hecho demuestra lo planteado por Castelfranchi, que no basta con fortalecer a los pacientes, si es que “el mundo real” no está preparado para recibirlos. Es fundamental dar crédito, brindar el espacio necesario para que las personas tomen el riesgo de hacer actividades desafiantes, se puedan equivocar y puedan finalmente lograr desarrollarse, tal cual ocurre en todo proceso de aprendizaje (no sólo para los pacientes de salud mental).
Puede ser cierto que muchas veces los pacientes se autoestigmatizan, pero este no es un hecho casual o producto de su enfermedad, sino que es un producto social, es el correlato de lo que se les ha transmitido culturalmente desde siempre, por lo tanto, se hace evidente que es fundamental trabajar en la concientización de la sociedad para que no solamente sea “tolerante” con la diferencia, sino que la reconozca como parte igualitaria de ella, lo cual devendría en una sociedad mucho más humanitaria y democrática.
En esta ocasión me gustaría iniciar comentando sobre algunas reflexiones que fueron surgiendo en la medida que revisaba los textos. Durante los cinco años que trabajé en Linares, en el programa de SM, tuve la oportunidad de hacer seguimiento a una gran cantidad de usuarios desde mi llegada hasta el día en que me fui. Tiempo en el cual la gran parte de ellos se mantuvieron con algún tratamiento farmacológico y controles periódicos con los distintos profesionales del equipo. Creo que mientras uno esta inserto en ese sistema automatizado de atenciones de tiempo acotado en el cual se logra una breve actualización del estado del usuario/a, resulta inevitable caer en la necesidad de ocupar el poco tiempo disponible en ir apagando incendios sintomáticos y atender otros problemas médicos. Cuando nos encontramos con un escenario favorable en el cual se visualiza alguna luz para avanzar, proponer planes de alta, plantear que ya no hay necesidad de tratamiento farmacológico; muchas veces, nos encontramos con usuarios que no desean dar un paso hacia el alta y la recuperación. Dependientes de los fármacos porque nunca les mostramos que pueden llegar a estar igual de bien o mejor con otras estrategias, dependiente de los controles porque en sus casas y entorno no hay nadie con quien pueda hablar con sinceridad sobre como se siente realmente, dependientes del CESFAM por que con la edad esta instancia se va tornando una de las pocas oportunidades de socializar y compartir con alguien nuevo en la sala de espera, dependientes del consejo que muchas veces buscan en el los profesionales porque no creen ser capaces de tomar buenas decisiones, etc.
ResponderEliminarConcuerdo plenamente con lo que planta Benedetto Saraceno respecto a que tanto usuarios como personal de salud somos prisioneros de la institución-psiquiatría y acerca de que la desinstitucionalización que se ha llevado a cabo todos estos años ha sido principalmente un proceso de deshospitalización. ¿Como es posible que todas nuestras estrategias en las distintas disciplinas contribuyan más a que el paciente permanezca dependiendo de los cuidados y atenciones en vez de recuperarse? En el primer contacto iniciamos con un diagnóstico, una etiqueta, lo medicamos en un altísimo porcentaje de los casos y al tiempo le hacemos saber que sería mejor quedarse con el fármaco para que permaneciera “estable”. Mientras este “estable” seguro no viene al caso investigar y tratar el origen de su problema permitiéndonos enfocar la atención en otro paciente “inestable” que necesita “estabilización”. Contribuimos permanentemente a ayudar a nuestros usuarios a sacar el agua de sus botes de diversas formas sin ser capaces de mostrarles por donde está entrando el agua para que puedan reparar y continuar por su cuenta. O peor aún, los invitamos a subir al nuestro barco asistencial donde pueden permanecer sin preocuparse de la necesidad reparar el propio. Me hace mucho sentido lo que menciona el texto de Benedetto “La unidimensionalidad de la enfermedad es la institución que hay que transformar y el entretenimiento unidimensional de la enfermedad la función que debe ser interrumpida”.
La rehabilitación solo puede tener lugar si hay acción simultáneamente en reducir la discapacidad (aumentar la habilidad) y disminuir la minusvalía, creo que tenemos que redirigir nuestros esfuerzos hacia este enfoque. Sabemos de la importancia de los factores no biomédicos en el origen y mantención de la enfermedad mental, sabemos también que nuestra carencia de recursos institucionales no nos permiten abordar de forma integral todos estos factores. Pero también sabemos que, así como nuestros “recursos” son en su mayoría personas, las familias y la comunidad están llenas de potenciales recursos que con el trabajo adecuado si podrían contribuir a acortar esa brecha.
Fue muy enriquecedor escuchar la experiencia del Dr. Cordero en este contexto y me quedo nuevamente con la idea, cada vez más sólida, de que el modelo comunitario es nuestra mejor forma de enfrentar este desafío.
Muchas gracias Nicolás. Muy buen comentario integrando y poniendo en perspectiva critica tu experiencia previa a partir de los textos leídos y el video visto.
EliminarAgradezco el haber podido leer por primera vez en el curso un texto escrito por una mujer y a la vez usuaria. El capítulo de Wilma Boevink “La vida más allá de la Psiquiatría” fue para mí revelador en cuanto al rol que debemos tener como futuros profesionales de la salud mental comunitaria, ya que evidencia lo que es verdaderamente importante en una relación terapéutica cuyo fin sea la recuperación.
ResponderEliminarEn primer lugar, nos interpela en la necesidad de preguntar por “las circunstancias que han hecho que alguien llegue a enloquecer”, relevando la importancia de validar la autobiografía como elemento central en la vivencia del sufrimiento. Esto es mencionado también en el capítulo “Empoderamiento y recuperación” donde se habla que el concepto de consciencia de enfermedad queda obsoleto, abriendo paso a la “conciencia biográfica”, de interacciones entre acontecimientos de vida y estrategias de restablecimiento, y la “conciencia de posibilidades de empoderamiento”. Lo anterior me motiva a comenzar a integrar en los futuros ingresos una pregunta al respecto, se me ocurre (para empezar): ¿qué momentos de su vida han sido clave en su malestar actual?
Como segundo punto, rescato el planteamiento que la autora hace sobre los momentos de crisis, señalando que no todo período oscuro será una descompensación, y que a su vez el aspecto más relevante a recabar entrado en una, es el sentido que esta tiene. Menciona además, que con su psiquiatra tienen un plan de acción y toma de decisiones ante la posibilidad de psicotizarse. Si bien en Chile no es legal aún la declaración de Voluntades anticipadas, creo que poder tener este tipo de discusión con usuarios y sus familiares, estableciendo como objetivo que puedan estar alineados en la toma de decisiones, es vital en mejorar la experiencia durante los episodios psicóticos y permitir el verdadero ejercicio de autonomía.
En tercer lugar, la autora menciona la relevancia de que los profesionales de salud mental no se adjudiquen la recuperación, ya que es un proceso que debe hacer cada usuario por sí mismo. La asistencia psiquiátrica debería ser un acompañamiento en esto, evaluando cuáles son los obstáculos que hay en la vida y cómo afrontarlos. Para ello debemos abordar la vida cotidiana, como se señala también en el capítulo “Entre subjetividades e Instituciones”. En este, Roberto Mezzina señala que en la dimensión de lo cotidiano debe ser buscado aquello que es quizás la mayor contradicción del proceso de recuperación: la curación no debe excluir el sufrimiento, eludirlo, sino reconocerlo como componente de la experiencia humana, en el marco de un proceso de recuperación y reelaboración.
Por otro lado, Boevnik menciona su experiencia de hospitalización en servicio de psiquiatría, “cuando recuerdo tal humillación me asalta una rabia incontenible”. Fue inevitable recordar cuando nos gritaron desde las rejas de la UCE “aquí estamos, ¡en cana!, ¿cómo se siente la libertad?” Pareciera impensable que habiendo ratificado Chile la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad” (con diversidad funcional), cuyo principio general es “El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas” sigan existiendo unidades con estas características. Se hace necesaria la “desinstitucionalización de la relación terapéutica” planteada por Mezzina, quien alude a “cuando la persona recupera el poder de decisión sobre su propia vida”.
El doctor Cordero parecía tenerlo claro incluso antes de la Dictadura, con su experiencia como fundador del “primer hospital a puertas abiertas de Chile”. Me gustó mucho su relato “entre broma y en serio” señalando que ante el eventual “escape” de alguien, se diría que “habían salido y ya volverían”, ya que “nadie se arrancaba si podía volver”, a lo cual añade “empezamos a hacer cambios radicales desde el punto de vista de creer en los demás”. Este último punto es mencionado por Benedetto Sarraceno “es importante dar crédito a las personas”, y cuestionado por Boevnik, quien señala que “la psiquiatría no nos considera interlocutores reales”. Me parece esencial esto último ya que creo que la única forma de empezar la recuperación es validando al quienes atendemos. Ojalá en concordancia a ello, este sea el primero de muchos textos que leamos, escritos por usuarias y usuarios.
EliminarMuchas gracias María José por tu amable cuestionamiento y empuje constante a expandir los límites de nuestro trabajo conjunto estudiantes-docente-estudiantes ....
EliminarEl tema de esta quincena, nos hace llegar a un punto que no podría haberse desarrollado sin pasar por todo lo que hemos visto anteriormente. La rehabilitación que nace bajo un modelo “médico” más bien conductista al inicio y que cobra interés a raíz de la desinstitucionalización, los derechos de las personas con enfermedades mentales y la heterogeneidad en la evolución y desenlace de la enfermedad mental.
ResponderEliminarDentro de los modelos importantes para la rehabilitación, descritos por el autor Benedetto Saraceno en el libro la liberación de los pacientes psiquiátricos, a grandes rasgos podemos encontrar elementos comunes como la importancia de como se explica y desarrolla el inicio, evolución y desenlace de la enfermedad psiquiátrica según una serie de factores que interactúan entre sí (factores biológicos, ambientales, relacionales, conductuales, sociales) y sobre los cuales la rehabilitación debiera actuar de forma simultánea para tener un impacto en la vida del individuo y del entorno en el que se desarrolla. Me parece interesante en el modelo de Spivak el análisis que se hace del proceso mediante el cual el padecimiento se vuelve crónico descrita como “la espiral viciosa hacia la estabilización crónica” y como los profesionales de la salud pasamos a formar parte de perpetuar este proceso en varios puntos “del espiral”, ya sea haciendo un etiquetamiento de la persona a través de un diagnóstico, favoreciendo las conductas que llevan al aislamiento del paciente (institucionalización, no interviniendo en el ambiente, favoreciendo el pesimismo ya sea por el diagnostico en sí o por el pronóstico que se asocia a éste, etc). Una de las preguntas fundamentales que debiéramos hacernos a la hora de enfrentarnos a una persona con una enfermedad mental en general debiera ser: cuales son las variables que realmente juegan un papel determinante en los resultados que pueda obtener de la intervención y como intervenirlas; muchas veces en la práctica clínica vemos como las intervenciones se centran en variables que sabemos que tendrán poco impacto o que bien si no son acompañadas por intervenciones a nivel social y ambiental no tendrán mayor impacto, como son cambios en tratamientos farmacológicos, sesiones individuales, etc.. Es interesante preguntarse por qué se perpetua este actuar, sabiendo que hay otras intervenciones que tendrán mejores resultados; acaso ¿requiere menos esfuerzo? ¿la rigidez de la institución no permite hacer otras intervenciones?, ¿las condiciones reales de los servicios no permiten poner en práctica las condiciones recomendadas?, ¿no existe motivación por parte del profesional?, ¿lo que vemos son diagnósticos y números y no las personas que tenemos en frente? Pienso que muchas veces es una mezcla de varios factores y condiciones que influyen. Por ejemplo, en un servicio de psiquiatría que esta inserto en un hospital, muchas veces se ven limitantes que tienen que ver con la estructuración y que sobrepasan las motivaciones de los profesionales.
continuación.
EliminarLa existencia o no de recursos institucionales no debiera ser el determinante de la aparición de otros recursos; sino que ver a la comunidad como una fuente de recursos importante, dentro de los cuales la familia y el paciente sean también una fuente de recursos con la cual trabajar.
Y como bien dice el autor Benedetto Saraceno, la rehabilitación no se trata de reemplazar discapacidades con capacidades, se trata de estrategias para aumentar las oportunidades de intercambio de recursos y emocionales creando el efecto de capacitación; dando oportunidades, no sólo los más dotados o capaces, sino que se fomente la participación de los menos dotados o “más débiles” para que ambos puedan mantener un intercambio permanente de habilidades e intereses. Me parece que, en su libro, se cumple el objetivo del autor de hacernos reflexionar.
Me gusto mucho leer el capitulo la vida más allá de la psiquiatría, ya que entrega un aporte más allá de lo teórico, desde la vivencia, que pienso que es un factor fundamental a lo que muchas veces no se le da el suficiente valor. Cuando llega una persona a consultar, es realmente la persona la que consulta o es su entorno, como quiere la persona que la ayuden. Este último punto fundamental, todos tenemos niveles de prioridades y de funcionalidades distintos, lo que es importante o problemático para mí, puede no serlo para la persona que esta consultando. El acompañamiento, dejando la libertad para que la persona pueda entenderse, ver cuales fueron o son los factores que influyen en su “enfermedad” o en su recuperación, o como puede salir adelante tomando sus propias decisiones. Esto me hace recordar a una usuaria en especial, diagnosticada con trastorno de personalidad, con polifarmacia, policonsultante, quien cada vez que se le presentaba una dificultad consultaba ya sea porque presentaba sintomatología o bien porque sentía “que no podría resolverlo sola”, en una intervención se le pregunta por su historia, que es lo que piensa que la llevo a estar aquí y se le explica el diagnostico que se le dio hace muchos años; fue impresionante ver como esta intervención la hizo cambiar la mirada de lo que significaban los fármacos en su caso y dejo de pedir aumentos en las dosis, se pudo realizar una disminución de las dosis y cantidad de fármacos, y permitió que ella misma se diera la oportunidad de conocerse, explorarse y fuera capaz de tomar sus propias decisiones.
La experiencia del Dr. Cordero durante su vida profesional me parece muy enriquecedora, destacable lo que realiza en el sur del país, “la granja psiquiátrica” en un lugar que hoy sigue siendo rural y con acceso limitado. Me gusto mucho cuando dijo que se comenzaron hacer cambios radicales como fue “creer en los demás”, algo que puede sonar muy básico pero que se ve poco hoy en día, pero que siento que tiene un poder único y tan importante sobre las personas, y que cambia la manera de actuar, de interactuar y de desarrollarse, tanto cuando lo aplicamos con nuestros pares como con nuestros pacientes.
Tienes razón con que en un medio hospitalario es difícil ir contra lo biomédico donde me parece esta aun más presente esta visión de producir, de estadísticas de ingresos vs egresos, evaluaciones de recursos, etc (versus el trabajo intersecotorial, comunitario que no da una productividad inmediata o tan vistosa por así decirlo). Más aun pensando en que un hospital abarca una gran cantidad de población y creo es más dificil lograr la cercanía y conocimiento de la población necesaria que si se logra en la APS.
EliminarRecalco igual lo que aparecìa en el video del Dr Cordero que tu menciones sobre "creer en los demás", eso es fundamental en el trabajo interdisciplinario, intersectorial o intercultural, porque sino es muy difícil remar todos hacia un mismo lugar dejando de lado los intereses o metas particulares de cada institución o agrupación. Cuando las actividades las centras en el usuario y su familia y todos trabajan confiando creo se trabaja harto más rápido, expedito y con mejores resultados para el usuario.
Soraya:
EliminarElijo destacar de tu comentario el párrafo " La existencia o no de recursos institucionales no debiera ser el determinante de la aparición de otros recursos; sino que ver a la comunidad como una fuente de recursos importante, dentro de los cuales la familia y el paciente sean también una fuente de recursos con la cual trabajar." que vinculo a la reacción de Mitchel que pone el foco en el espacio local para poder desplegar estrategias comunitarias e intersectoriales.
En su libro “La liberación de los pacientes psiquiátricos”, Benedetto Saraceno (tal como él mismo afirma) nos invita a reflexionar sobre la rehabilitación, y lo hace mediante una revisión crítica, que se inicia incluso mostrándonos que en la base del interés de la comunidad psiquiátrica por este tema, 2 de los 3 factores (el fenómeno masivo de la deshospitalización y el aumento de los derechos de los enfermos mentales) son “en parte externos a la evolución del pensamiento psiquiátrico, pues están ligados principalmente a dinámicas culturales, sociales y socioeconómicas” (lo que me recuerda de alguna manera a los planteamientos de Alberto Fernández Liria en “Locura de la Psiquiatría”).
ResponderEliminarTambién releva la importancia de un abordaje biopsicosocial, enfatizando que “la complejidad de los fenómenos sociales influye sobre la salud mental y, por tanto, no es admisible que los tratamientos en favor de la salud mental, ya sean preventivos o curativos, sean limitados a una sola dimensión biomédica”. Considerando lo anterior, Saraceno nos llama a preguntarnos (y nos responde) las razones por las cuales esta última sigue siendo la aproximación preponderante: “una resistencia cultural, social y económica, a las consecuencias que determina -o determinaría— un acercamiento biopsicosocial en las políticas nacionales de salud mental, en la formulación de programas y en la organización práctica de los servicios”.
Lamentablemente, creo que realizar dichos cambios a nivel de políticas nacionales suscita cero interés actual por parte de nuestros gobernantes (lo que me parece un gran error, especialmente en el contexto de la pandemia y sus efectos en la salud mental) y bueno, no podemos dejar de admitir que la resistencia también se encuentra en nosotros mismos, como médicos “criados” para diagnosticar enfermedades y tratarlas farmacológicamente.
Respecto al "Recovery", un planteamiento que me pareció muy interesante porque se relaciona con nuestra práctica cotidiana, es el cuestionamiento sobre el concepto de “CONCIENCIA de enfermedad”, el cual se postula incluso como contraproducente, ya que pone el foco en el trastorno y no en la persona, contribuyendo a los mecanismos de des-empoderamiento. Por lo anterior, se proponen consideraciones que tienen que ver con otras “CONCIENCIAS” que serían más relevantes para el proceso de recuperación, como “la CONCIENCIA biográfica, la CONCIENCIA de las interacciones entre acontecimientos de vida y estrategias de restablecimiento, y CONCIENCIA de las posibilidades de empoderamiento jugadas en torno al encuentro entre capacidades, competencias personales y contexto”.
Por último, quisiera destacar la entrevista al Dr. Martín Cordero, que nos da a conocer su experiencia en la novena región, donde realizó numerosos aportes a la psiquiatría comunitaria de nuestro país (convirtiéndose en un referente para la OMS). Por ejemplo, organizó el centro de salud autogestionado de Pueblo Nuevo, desarrolló un proyecto de granja-psiquiátrica (lo cual permitió que los pacientes empezaran a producir y vender remolacha en el mercado de Imperial), impulsó el primer hospital de “puertas abiertas” de todo Chile (desplazando la visión clásica de que los “locos se arrancan”), además documentó otras formas de entender la enfermedad mental en relación a la cosmovisión mapuche, siendo la primera experiencia de psiquiatría intercultural en nuestro país.
Su testimonio nos evidencia lo que es el trabajo que verdaderamente incorpora a la comunidad y también nos demuestra que los pacientes pueden ser más que entes pasivos relegados a recibir tratamientos farmacológicos. Sin embargo, creo que esto último solo será posible si como sociedad dejamos de ponerles barreras derivadas principalmente del estigma que existe hacia las personas que sufren una enfermedad de salud mental.
De las lecturas de esta quincena destacaría la diferencia entre desinstitucionalización y deshospitalización, donde se establece una diferencia en base a diversas experiencias de procesos de cierre de hospitales psiquiátricos y disminución de camas en hospitalizaciones cerradas que pueden ser muy parecidas y afines con procesos de recortes en costos de salud con una lógica fundamentalmente económica (que el mismo Dr. Sarraceno dice que habría que hilar fino para diferenciarlos en algunos casos). Estos procesos han mantenido la lógica del “entretenimiento” esta vez de manera ambulatoria, con la cronificación de los usuarios. “La respuesta que nace de la necesidad de sustituir las soluciones manicomiales puede ser tanto una simple reproducción de una lógica de control y contención como una representación de la mejoría real de calidad en cuanto a la oferta para el paciente” ya que habría una “ideología institucional” que reproduce la lógica del entretenimiento incluso en el exterior.
ResponderEliminarMe parece que si no hay proyecto alternativo el manicomio se “producirá en otro lado” por no haber alternativa a la ideología institucional. Es por eso que se busca un modelo de construcción colectiva como practica centrada en este “hombre entre la fisura” al cual la psiquiatría no llega, del que habla Dr. Sarraceno.
Otro concepto que me llamó la atención es el de “artefacto social” en relación al paciente con esquizofrenia. Creo que este concepto podría ser usado incluso para el estudio o análisis de los pacientes con ECNT catalogados informalmente como “cachos” por su falta de adherencia, donde los factores materiales pesan de manera distinta en la configuración de expectativas del personal de salud y del paciente en las indicaciones relacionadas con hábitos.
Creo que el modelo de rehabilitación descrito por Dr. Sarraceno intenta hacerse cargo de la dudosa efectividad de las medidas farmacológicas y psicosociales como los modelo EHS y de psicoeducación que califica como “univocas”, dándole un peso fundamental en la evolución de los usuarios a las variables sociales en las que construyen sus vidas. En este modelo, como lo muestra el testimonio del Dr. Cordero, encontramos “recursos” en distintos ámbitos de la vida cotidiana que nos sacan de las paredes de los servicios y los hospitales para construir un modelo de salud mental que sea honesto con sus herramientas e intenciones. Me parece además fundamental el relato ofrecido en “la vida más allá de la psiquiatría” donde se ofrece una perspectiva en primera persona entre la psiquiatría con enfoque biomédico y las perspectivas que ofrece la “rehabilitación” en salud mental.
Creo que uno de los principales problemas al que se enfrenta el modelo de rehabilitación es, como señala Dr. Sarraceno, “la trasposición en la esfera de los servicios a las personas, de lógicas y criterios pertenecientes a la racionalidad económica determina efectos contraproducentes en la calidad y la eficiencia de los servicios” que me hace pensar en una contradicción esencial entre modelo de rehabilitación comunitario y sistema económico con una lógica de mercado, al introducir el problema del “sentido” de la rehabilitación enfrentado a la necesidad de “legitimación” que sería la producción en términos económicos.
Rehabilitación Psicosocial, inclusión y recuperación.
ResponderEliminar“Debajo de toda enfermedad psíquica hay un conflicto social” Franco Basaglia.
La “ley Basaglia” en donde se constituye el primer texto legal que establece derechos para las personas con trastornos mentales. En donde se buscaba la deshospitalización de los trastornos mentales, y la posterior intervención social mediante apoyo estatal y participación de los beneficiarios. Marca un hito en la historia de la psiquiatría, ya que logra un cambio de modelo desde lo asilar a lo comunitario y en existe una visión a largo plazo que busca generar espacios en la comunidad para así lograr un proceso de intervención, en donde diferentes personas se sientan integradas de diferentes maneras. Reconocer esta subjetividad parece ser fundamental, ya que en gran medida diversos programas de “rehabilitación e inclusión” se basan en desarrollar algunas habilidades específicas que podrían ser útiles para la sociedad, pero no reconocen al sujeto y sus intereses particulares.
En este sentido, no puedo evitar pensar en el día a día que vivimos en el Instituto Psiquiátrico, la participación de las terapias ocupaciones y diversos mecanismos de rehabilitación se observan insuficientes y de difícil aplicación en un contexto asilar. Actualmente es aún peor, por contexto pandemia ni los permisos se pueden brindar, la posibilidad de dar permisos y observar indirectamente el funcionamiento del paciente en su contexto social es una herramienta que actualmente no tenemos y que es fundamental. Ya ha pasado múltiples veces que pacientes logran un buen control en el hospital, cambian completamente su funcionamiento en su contexto social y rápidamente tienen que ser re-ingresados, en gran medida porque no logramos ver cómo funciona esa persona en su día a día.
La ausencia de dispositivos intermedios como hospitales de día me llaman la atención por su ausencia, no entiendo muy bien porque en el Instituto no tenemos ese dispositivo, considerando que es algo fundamental para poder evaluar a los pacientes en su funcionamiento diario y lograr de una manera “más real” un proceso de inclusión y rehabilitación. Un punto intermedio que me parece relevante para los casos más graves. Asumo que tiene relación con recursos, intereses y resistencias por parte de algunos sectores, pero no lo sé.
Finalmente, creo que los modelos parecidos a lo relatado por el Dr. Cordero tienen un valor intrínseco por su apego al día a día, a la realidad, a la posibilidad de funcionar en el mundo. Es lo que en gran medida uno desea para sus pacientes, ya que, la incertidumbre de que pasará al momento del alta es algo que progresivamente se vuelve más difícil de lidiar, y por lo mismo, la existencia de dispositivos comunitarios de excelencia en los cuales se tengan los recursos para poder lograr un funcionamiento óptimo es algo evidente y que da la mejor posibilidad de éxito a esa persona.
Me gustaría reflexionar sobre el punto que comentas sobre la realidad que día a día vemos en nuestro Instituto. Una parte importante de la población hospitalaria, si es que no la mayoría, son personas de bajos recursos, no solo económicos, sino con redes de apoyo limitadas hasta inexistentes. El texto de Saraceno nos muestra que las instancias de rehabilitación que rodean al hospital psiquiátrico, distan de ser las óptimas para quienes hacen uso de ellas. En el intento de "protección" sin duda se cae en el paternalismo señalado en el texto y en que la realidad que se intenta adaptar para los usuarios dista completamente de la realidad cotidiana a la que se deben enfrentar.
EliminarMe parece central en el paradigma de la rehabilitación la necesidad de este modelo de redes de negociación que ubica en el centro la "participación" (la cual es escasa/nula de nuestros pacientes en la sociedad actual). Este modelo donde "el objetivo no sea hacer que los débiles dejen de serlo para que puedan estar con los fuertes, sino modificar las reglas del juego de modo que los débiles y los fuertes puedan mantener un intercambio permanente de habilidades e intereses", nos habla de una reintegración social real a la comunidad.
Sin duda este texto me hace reflexionar sobre nuestro rol como futuros psiquiatras en el modelo actual de prevención, atención y rehabilitación. De alguna u otra manera somos parte de este sistema que, me consta de manera no intencionada, llega a vulnerar a los usuarios en mayor o menor grado, lo cual se puede ver acentuado el último tiempo dadas las condiciones epidemiológicas actuales. Me parece fundamental tener acceso a conocer otro tipo de realidades y modelos como el propuesto en el texto para fortalecer y reestructurar la salud mental, y a la vez tener presente a la hora de elaboración e implementación de distintas estrategias en la atención de los usuarios, que su condición de vulnerabilidad no implica que se pueda pasar por sobre sus derechos, creencias, deseos y por sobre todo que se olvide que son una persona más dentro de la sociedad en la que convivimos y que nos pueden mostrar y entregar elementos para construir una sociedad en la cual todos tengamos un lugar que nos permita desarrollarnos en las mejores condiciones posibles y ser participes del intercambio con otros que resulta tan enriquecedor.
Al leer el modelo de Spivak no puedo sino estar totalmente de acuerdo en como el diagnóstico de Esquizofrenia puede por si mismo llegar a cronificar la enfermedad, ya que muchas veces el estigma de tener esta enfermedad lleva a la familia, al paciente y también al terapeuta a justificar los comportamientos y no promueve cambios que lleven al paciente a adaptarse en la sociedad. Por ejemplo muchas veces vemos entre nuestros pacientes como su familia los invalida como personas cuando tiene este diagnóstico, no dejándolos buscar trabajo ni tampoco dejándolos asumir responsabilidades en el hogar, y cuando hay muertes o enfermedades de los cuidadores, muchos de estos pacientes pueden asumir un rol más activo y empoderado logrando encontrar trabajos o actividades que los llevan a una mayor adaptación social e independencia.
ResponderEliminarComo especialista es sumamente trascendental darse cuenta de que para el proceso de rehabilitación las variables mas importante son las sociales y ambientales (Estudio de Ciompi et al.), ya que si solo nos centramos en lo psicopatológico no lograremos lo que es fundamental la integración de nuestro paciente en la realidad social actual. Y además es prioritario ver como estas variables socio ambientales que pueden ser la familia y la comunidad deben ser tomadas como un recurso que puede ser modificado en pro de lograr la reinserción de nuestros pacientes, transformándolos en recursos de bajo costo des medicalizados.
Debemos destacar la importancia del empoderamiento de nuestros pacientes, de la cual debemos ser colaboradores, y no oponentes. Vemos como en el sistema manicomial los tratamientos resultaba ser sumamente iatrogénicos ya que cronificábamos la enfermedad, al quitar al paciente de una ambiente socio cultural por largos periodos, sin ofrecerles un hábitat donde pudieran reinsertarse de forma fácil en la sociedad posterior a su alta, lo que terminaba creando pacientes dependientes de la institución, llevándolos a la total dependencia. Y eso es lo que no debemos hacer en los tiempos actuales, ya que por varias experiencias de tratamiento podemos ver que al entregar herramientas de autovalencia, de adaptación social, de empoderamiento, etc, nuestros pacientes tienen mejores tratamientos con mayor funcionalidad y menores tasas de recaídas, es más ellos mismos reconocen sus síntomas y pueden predecir cuando están prontos a tener una recaída por lo que crean estrategias donde buscan ayuda y evitan su descompensación. Y siendo parte de esto es muy importante darnos cuenta que parte de la rehabilitación y el empoderamiento de nuestros pacientes es necesario que ellos puedan ser autovalentes, tengan pensiones, trabajos, casa propia, vean suplidas sus necesidades básicas, puedan tener una familia y amigos; es iatrogénico decirles que por su enfermedad no lograran estas cosas, al contrario hay que recalcarles que tienen derecho a todo esto y más, y debemos junto con nuestro equipo multidisciplinario guiarlos a conseguir todas estas necesidades, que lo llevaran a una vida mas plena y a ser partícipes de la sociedad en un cien por ciento.
Considero que el libro escrito por Benedetto Saraceno “la liberación de los pacientes psiquiátricos establece un claro resumen de todo los temas que hemos revisado a través de este curso, desde la recuperación de los derechos de los pacientes psiquiátricos con la desinstitucionalización , el estigma de la sociedad y el uso de las etiquetas en los diagnósticos psiquiátricos en el que mucha veces somos los mismo médicos quienes las establecemos al centrarnos en el lado biológico del problema y olvidar todos los componente sociales que forman el contexto de un individuo, estoy totalmente de acuerdo en que el diagnóstico y sobre todo los criterio diagnósticos pueden variar de acuerdo al contexto del paciente.
ResponderEliminarQuiero resaltar el énfasis que el autor le da a la “generación de expectativas” considero que es un punto muy importante en la evolución del paciente sobre todo en aquellas enfermedades que nos indiquen un pronóstico de “crónico” , es fundamental desde el primer contacto con el paciente plantearle que su enfermedad será de larga evolución y que su pronóstico dependerá de varios factores, darle a conocer que será un proceso lento y difícil donde posiblemente los avances no se vean al instante ; establecer desde el comienzo la gravedad de la enfermedad , nos ayudará a controlar las expectativas del paciente y de la familia desde el comienzo del tratamiento. También entender como médicos que muchas veces nos planteamos metas muy exigentes y poco realistas que tienen que ver con nuestras propias expectativas que terminan afectando más al paciente, por ende de la misma forma es importante manejar nuestras propias expectativas como terapeutas.
Como plantea la autora Wilma Boenvink en el capitulo "la vida mas allá de la psiquiatria" en el proceso de su enfermedad tuvo altos y bajos, y comprendió que “Recuperación no significa que todo va a estar bien, reconocer y aceptar eso es de vital importancia “ .
Otro punto muy interesante es como el tema del “empoderamiento del paciente “ va cobrando más importancia en el tiempo, ya no es solo hacer que los pacientes recuperen sus derechos sino también empoderarlos en el tratamiento y opinar sobre este.
Mucha veces como médicos tendemos a” infatilizar” al paciente o cuando está en una etapa aguda de su enfermedad lo hacemos dependientes de nosotros , pecamos a veces de quitarles su autonomía a la hora de decidir considerando que tendremos la mejor decisión sobre su enfermedad esta constante ambigüedad más que ayudar en en la mejoría de la enfermedad termina confundiendo al paciente, considero que respetar desde primer momento las decisiones del paciente, consultar su opinión , conocer sus dudas y preocupaciones son el primer paso beneficio a futuro para establecer un empoderamiento de su enfermedad.
Vivir la experiencia de ser hospitalizado puede ser traumático. Los pacientes psiquiátricos, además de la restricción de sus libertades pueden sufrir situaciones de mucha angustia, disminución de su autoestima, percepción de pérdida de control sobre su propia vida, pueden ser víctimas de agresiones, abusos, malos tratos, etc. El paciente sufre una reducción de lo humano al ingresar a una hospitalización Psiquiátrica, dónde se le imponen reglas y pierde su empoderamiento. Esto se transforma en un doble de la enfermedad que lo lleva a un nivel de comportamiento común, donde se pierde la subjetividad del individuo. Es muy importante que logremos separar el sujeto de la enfermedad y tratemos de considerar las condiciones propias de cada usuario. Una tarea muy importante de la salud mental es lograr el empoderamiento de los pacientes, para que estos puedan vivir una vida a pesar de los síntomas.
ResponderEliminarEs fácil dejarse llevar por el funcionamiento de las unidades de internación, donde por la gravedad de los pacientes, la contención física y farmacológica termina siendo habitual. No resulta raro que la percepción del paciente respecto al tratamiento psiquiátrico sea negativa, aún más si el paciente ya tiene patologías que lo hagan más suspicaz. Lo cual atenta finamente contra la adherencia al tratamiento. Es importante velar porque el manejo psiquiátrico por ser lo menos traumatizante posible, y eso es algo que parece difícil de lograr. Hay ciertos ejemplos en que procedimientos que antes eran muy traumáticos han podido seguir siendo utilizados de forma mucho menos impactante para el paciente. Por ejemplo, la terapia electroconvulsiva que actualmente es un procedimiento rápido, bajo sedación y del cual el paciente el general no logra recordar. Lo ideal sería poder avanzar a una psiquiatría que pueda ser efectiva en sus tratamientos y genere el menor impacto negativo en el paciente. Ya que los episodios de crisis de una patología psiquiátrica muchas veces requieren tratamientos y hospitalizaciones involuntarias, es difícil que podamos respetar el derecho de decisión de un paciente. Una medida que se ha tomado para esto, es el uso de un Testamento Psiquiátrico, el cual detalla disposiciones legales de un paciente estable para establecer en caso de una fase aguda de enfermedad mental, describiendo preferencias sobre su tratamiento y designando una persona de confianza para la toma de decisiones.
Es lamentable pensar que las medidas comunitarias que el Dr Cordero había iniciado en la Araucanía previo a la dictadura hayan sido destruidas. De pasar a ser ejemplo mundial de psiquiatría comunitaria, pasamos al oscurantismo de la psiquiatría asilar, retrocediendo muchos años. Es llamativo como el Dr Cordero pudo instaurar una granja psiquiátrica, que permitía la integración de los pacientes, en una región de las más pobres de Chile. Hace pensar que no pareciera ser necesario tantos recursos económicos para instaurar dispositivos comunitarios, sino más bien voluntades políticas y un cambio de mentalidad en el personal de salud y en la sociedad.
La forma en que hacemos psiquiatría puede adaptarse para ser más respetuosa de los derechos humanos y evitar ser iatrogénica. Es cierto que puede ser difícil aplicar esto al día a día, pero es importante que lo mantengamos presente en el ejercicio de nuestra profesión.
Comentario de VALERIA DEGIACOMI:
ResponderEliminarAl leer los textos de esta quincena se me habren muchos interrogantes y también temáticas con las cuales no estoy del todo de acuerdo.
Si bien creo que el tema de la hospitalización psiquiátrica tiene que realizarse en casos extremadamente necesarios y estoy muy de acuerdo en que la Psiquiatría comunitaria debería ser el pilar de la estructura del enfoque psiquiátrico terapeútico, no puedo dejar de ver que desde mi experiencia en la Psiquiatría sigue siendo necesario la hospitalización de muchos pacientes, ya que un abordaje ambulatorio resulta imposible. Al hablar de un abordaje ambulatorio imposible no sólo estoy haciendo referencia al contexto social y económico de dicho paciente, sino a la gravedad de la patología psiquiátrica.
En uno de los textos leídos se refiere a que la hospitalización psiquiátrica sería miserable. En verdad desde mi experiencia en el Instituto Horwitz no podría afirmar eso. Si bien los recursos económicos se ve que son limitados y la estructura de las instalaciones podrían ser mejor, la calidad humana con la que he visto tratar a los pacientes es muy buena. Siempre las decisiones son tomadas en equipo; el equipo de enfermeros, psicólogos, médicos y demás siempre han sido muy respetuosos con los pacientes y sus familiar, los tratamientos farmacológicos, en lo posible, se trata de que sean consensuados tanto con el paciente como con las familias y las hospitalizaciones se trata de que sean lo más corta posibles.
Si podría destacar que sería muy bueno plantear proyectos para que se realizaran más actividades con los pacientes y también sería importante el hecho de poder tener más areas verdes y la posibilidad de que los pacientes pudieran acceder a las mismas con mayor frecuencia.
Lo que sí encuentro terrible es que muchos pacientes se encuentran abandonados por sus familias en el hospital y desde el marco legal resulta difícil poder obtener soluciones. A su vez muchos pacientes podrían ser derivados a hogares protegidos o centros de rehabilitación de drogas pero la red siempre se encuentra colapsada y las listas de espera para postulaciones es demasiado larga.
Pero reitero que desde mi experiencia personal debo destacar la preocupación y la dedicación hacia los pacientes por parte de los equipos de salud con los que me ha tocado trabajar.
También considero importante el hecho de poder reforzar los centros de hospitalización de día, ya que esto permitiría descongestionar los hospitales psiquiátricos de alguna manera, ya que los pacientes con buena red social cercanos a un alta podrían ser derivados a centros de día para que su reinserción fuera de manera más paulatina.
Por otro lado, al ver la entrevista realizada al Dr. Cordero, creo que se pone en evidencia la importancia de incluir a la comunidad en este proceso. Me parece extraordinario cuando comenta que al instruir carabineros, curas, y demás personas de forma adecuada, todos juntos pudieron colaborar en un proyecto psiquiátrico. Creo que replicar esta estrategia sería excelente y que a su vez permitiría intentar borrar la estigmatización que hoy día todavía tiene la sociedad con los pacientes con problemas de Salud Mental.
Por otro lado debo reconocer que he quedado impactada cuando cuenta lo que sucedió con los centros psiquiátricos durante la dictadura militar, pero lo considero como un aprendizaje personal ya que todavía es mucho lo que debo aprender de la historia social, política, educacional y cultural de este país. Sin ninguna duda uno debe aprender de la historia y luchar por que estos hechos nunca vuelvan a repetirse.
ResponderEliminarRehabilitación Psicosocial, inclusión y recuperación.
Agradezco las lecturas de esta quincena, en especial los escritos de la autora y paciente, Wilma Boevink, ya que, me permitió analizar el tema “recuperación” desde una perspectiva totalmente diferente y que a mi juicio, todos debiésemos considerar, pensar – sentir empáticamente en conjunto con el paciente, a partir de un modelo horizontal e integrado, incluir todas las aristas que rodean al paciente, su trabajo, su familia, sus intereses y preocupaciones, no tan solo preocuparnos de instalar un tratamiento y favorecer su adherencia, sino más bien, entender al paciente como un todo.
Precisamente es lo mencionado en las lecturas, la rehabilitación se lograría con la inclusión en la comunidad y solo así podría alcanzarse la recuperación, entendida como una suerte de preservación de la identidad del sujeto-paciente, cuyo proceso además estaría teñido de un empoderamiento tanto individual como organizativo y social. En este punto, destaco la frase de Coleman al mencionar: "el empoderamiento corresponde al proceso de cuando el sujeto se libera del poder aplastante de los síntomas, de las voces y comienza a ejercer sobre ellos el propio poder"…"el empoderamiento es ante todo, una afirmación de sí y reapropiación de la propia dignidad personal". Con esta frase se vislumbra el abandono del paciente desde un punto de vista humano, a tal punto, de “hacerlo” perder su dignidad e incluso su identidad, de una u otra forma nos interpela y nos hace, como tratantes, perpetuadores de esta situación, ya que, muchas veces, debido a que el paciente se aqueja de una patología que pudiera alterar sus funciones cognitivas y/o afectivas, se asume el rol de decidir por ellos, desplazándolo e ignorando sus propios intereses y sugerencias con respecto a lo que están viviendo.
Ciertamente, los aportes de las estrategias comunitarias e intersectoriales son enormes a la hora de cambiar la posición que se le otorga al paciente, a mi juicio y en vista y considerando todos los textos y videos analizados en este curso, puedo concluir que este modelo logra devolverle al paciente esa dignidad, esa libertad y autonomía de la cual se le ha despojado con la psiquiatría más bien clásica o institucional, si bien en cierto punto es necesario institucionalizar al paciente, dado la gravedad de su cuadro y por lo mismo, considero que estas instituciones no debieran desaparecer, sino mas bien, actualizarse y considerar varias de las estrategias del modelo comunitario, pues claramente corresponde a la red más amplia y sostenedora del sistema.
Por último, destaco del dr Cordero su visión tan innovadora y su estrategia de hacer realidad esto llamado “integrar a la comunidad”, con el solo hecho de permitirle a los pacientes “volver”, se da un notorio cambio en cómo es considerado, ya no un prisionero ni un ente despojado de su libertad y poder de decisión, sino más bien, un sujeto con una patología que se está tratando en una institución que es parte de un universo llamado comunidad y por ende, no pierde su vínculo con ella por el solo hecho de estar recuperándose-curándose.
Para la etapa de la formacion en que me encuentro junto a mi generacion de compañeros, a saber, pasando por el servicio de corta estadia del Instituto Horwitz, las reflexiones encontradas en la obra de Sarraceno nos hacen constante ruido. Especialmente en cuanto viene a cuestionar los paradigmas clasicos de la psiquiatria institucional. Es obvio que la práctica actual en nuestros servicios dista bastante del funcionamiento asilar de mediados de siglo XX, pero algunos elementos referentes, por ejemplo, a la logica de "entretenimiento" de los pacientes en el servicio de Corta Estadia; o la relacion paternalista con el equipo de psiquiatria aún perduran. Respecto a lo primero, observamos como existe un esfuerzo transcendental en el estudio diagnostico del punto de vista psicopatologico. Se intenta llegar con la mayor certeza posible a una unidad diagnostica que informe de manera operativa el pronostico y las intervenciones necesarias para ayudar al paciente. Si bien la validez de este ejercicio se respalda, en parte, en una larga tradicion de trabajo de la psiquiatria clasica, tambien encuentra sus pilares en supuestos ideologicos (tal como señala Sarraceno) relacionados con la necesidad de aislar al enfermo para perfilar los limites de su trastorno, e iniciar su tratamiento en un entorno separado de su ambiente habitual. A proposito de lo mismo, la condicion de "cautiverio" escinde a la enfermedad de aquellas variables relacionadas con el contexto, por ejemplo, la relacion con los mas cercanos; o su desenvolver en su barrio, en su trabajo, etc. Si aceptamos que la enfermedad afecta y es influida por estas variables, no sera dificil adherir a lo señalado por Sarraceno, respecto a la importancia de intervenir en las variables modificables que rodean a lo clinico.
ResponderEliminarRespecto a lo segundo que he señalado, en relacion al paternalismo existente, este se sustenta en la necesidad de asegurar, incluso en contra de su voluntad, la hospitalizacion del paciente cuando la gravedad del caso lo amerita y se dan las condiciones que legalmente lo permiten (riesgo de auto o heteroagresividad). Pero tambien existe un supuesto de que el paciente no es capaz de comprender la propia situacion, y por tanto incapaz de tomar decisiones acabadas sobre su tratamiento. Entendiendo que lo primero se enmarca en una situacion legal encargada por la sociedad a la psiquiatria (el operar como dispositivo de seguridad en casos de enfermedad mental grave), y que por tanto excede el mero actuar del profesional; lo segundo que se señala es nuestra responsabilidad trabajar por erradicarlo.
De acuerdo a lo que señala Sarraceno, la rehabilitacion es un conjunto de estrategias orientadas a aumentar las oportunidades de intercambio de recursos y emociones. En este proceso se cuenta un numero denso de variables, que van mas alla del trabajo clinico que tiene lugar en el servicio de corta estadia. Esta idea abre la puerta a pensar que tanto de nuestras actuales intervenciones estan orientadas al contexto de cada paciente, a su re integracion con sus familias, a su participacion en el entorno; lo que deberia interesarnos de cara a un mejor pronostico al corto plazo (disminuyendo la tasa de re hospitalizaciones) y a largo plazo (mejorando la calidad de vida). Ahora bien, mas alla de nuestro propio ejercicio de deconstruccion como prestadores de cara a buscar integrar la rehabilitacion como estrategia de trabajo, tambien importa donde nos posicionamos para esto: respecto al proceso de Empoderamiento, "debemos disipar el mito de ser los directos promotores", y favorecer en cambio las condiciones que llevan a este, derribar las barreras que lo impiden. Obviamente este trabajo exige poner los ojos y las manos fuera del sector de la Corta Estadia bien seguido.