El modelo biopsicosocial supuso un fuerte
aldabonazo a una medicina cada vez más tecnificada. Inicialmente algunos defensores de este modelo creyeron ver
en él un nuevo paradigma de la ciencia médica, y se posicionaron más como escuela que como corriente de pensamiento. Ello condujo a un peso excesivo de la ideología, con
afirmaciones relativas al monismo-dualismo, al modelo de
causalidad y al tipo de relación asistencial que lastraron su
desarrollo. Defendemos una aplicación abierta del modelo,
entendiéndolo como una perspectiva del método científico
que: a) enriquece con el modelo de causalidad circular las
hipótesis de nuestros trabajos de investigación, pero no se
opone, sino que lo complementa, al modelo de causalidad
estructural; b) reconoce al paciente como sujeto activo del
proceso asistencial, y se adapta a sus requerimientos personales y culturales para darle la mejor atención posible, y c)
se adapta sin prejuicios a la medicina basada en pruebas,
sabedora de que el valor del modelo biopsicosocial no está
en descubrir nuevas leyes en la ciencia médica, sino en colocar dicho conocimiento médico como conocimiento útil
para cada persona".
Lea los artículos:
Artículo: Ana Barrón López de Roda y Esteban Sánchez Moreno (2001). ESTRUCTURA SOCIAL, APOYO SOCIAL Y SALUD MENTAL. Psicothema, Vol. 13, nº 1, pp. 17-23
Tesis Doctoral (2006): VARIABLES MODIFICADORAS DE LA ASOCIACIÓN EXPRESIVIDAD EMOCIONALFAMILIAR-RECIDIVAS EN PACIENTESESQUIZOFRÉNICOS. De FRANCISCO BELLVER PRADAS, Universitat de Valencia
Lea el Ensayo El modelo biopsicosocial en evolución de Francesc Borrell i Carrió , del Grupo Comunicación y Salud. España. Profesor Asociado de Medicina de Familia.
Universidad de Barcelona. ABS Gavarra. ICS Cornellà de Llobregat. Barcelona.
Vea el video del Seminario sobre Participación Social en Salud Mental: efectuado el el 17 de Noviembre de 2020
Sesión Sincrónica el 14 de Diciembre a las 18:30 hrs.
De los textos de esta semana me quedo con el poder del lenguaje hablado, de la relevancia de lo que decimos, de cuándo lo decimos de cómo lo decimos; cómo el lenguaje que refleja alta expresividad emocional (sobreimplicación, críticas, afecto, hostilidad, comentarios positivos) desencadena recaídas, lo que se puede mejorar educando a la familia sobre la enfermedad, generando redes para disminuir la carga emocional del cuidador principal, entre otros; o cómo la forma de entrevistar a alguien en el contexto relación médico-paciente puede ayudar o dañar a la otra persona (experiencia reciente, usuaria asiste con su psiquiatra tratante luego de largo tiempo de ausencia, lo primero que le dice él al verla es que está más delgada y se ve muy bien así, lo que él desconocía es que ella iba a consultar por un cuadro angustioso asociado a esa baja de peso y las consecuencias limitantes que le genera en su vida, secundario a este comentario ella no se sintió en confianza de contarle ninguno de los problemas reales por los que fue a la consulta), o cómo hay personas que van al control sólo para hablar y sentirse escuchadas y ya con eso se sienten mucho mejor, entonces no me digan que la escucha activa o la empatía no son relevantes y que con sólo dar el tratamiento adecuado basta, en las relaciones humanas se requiere mucho más, partiendo por reconocer que la otra persona merece respeto y empatía, merece información, merece que se escuchen y resuelvan sus temores (que no sólo se de en las atenciones “pagadas”), merece que se le mire a la cara cuando habla (duele escuchar cuantas personas te dicen que nunca antes el médico las había mirado a la cara cuando hablaban, y que sólo se dedicaba a escribir lo que él/ella decía).
ResponderEliminarMe llama la atención que a pesar de la efectividad de la terapia familiar que hemos visto a lo largo del año se practique tan poco en nuestra realidad nacional y en la de países desarrollados, como señala el texto en USA sólo el 8% de las familias recibe intervención familiar, y sólo el 30% recibe información , consejo y apoyo por parte de los clínicos responsables del paciente, además en la tesis doctoral se señala lo costo-efectivo que es aplicar intervenciones familiares en familias de pacientes esquizofrénicos, sólo se requiere tiempo del terapeuta, y con tiempo podemos lograr personas y familias con mejor calidad de vida.
Por otro lado nos encontramos en un mundo globalizado más abierto al cambio, un mundo que de a poco empieza a entender y valorar la importancia de la salud mental, un mundo que entiende que las enfermedades están dentro de un contexto biopsicosocial, donde se entiende que la depresión en algunos casos es una etiqueta para las personas pobres que no tienen opción de salir de esa vida y que el sistema pretende solucionar con una sertralina y control con psicólogo con suerte una vez al mes, sin cambiar nada de su cotidiano vivir. Un mundo que entiende que los eventos estresantes no afectan a todo el mundo igual, sino que están bastamente influidos por la posición social, no es lo mismo vivir una pandemia en un barrio alto que en una población, aunque en teoría el virus es el mismo, no es lo mismo enfermarte de cáncer si tu posición social es alta o baja. En el texto “Estructura social, apoyo social y salud mental” se menciona la relación inversa entre integración comunitaria y deterioro psicológico y depresión, creo que en el fenómeno pandemia se puede ver un aumento de la integración comunitaria (juntas de vecinos, grupos deportivos, iglesias) que de alguna forma puede haber funcionado como un amortiguador de este acontecimiento estresante (y todos los asociados a él), de como sucesos positivos también disminuyen este deterioro, de ahí la importancia de los retiros de fondos de AFP, que a pesar de ser dinero de cada uno a costa de su trabajo (no es ayuda real) se siente como algo tan bueno en este momento; esperemos que el apoyo social mejore para esta segunda fase de pandemia y que la idea y práctica de lo comunitario aumente cada vez más.
Muy claro eso que expones sobre que no es igual enfermarte de algo siendo pobre que del barrio alto. Lo mismo aplica para un infarto, para el covid, desempleo, etc. La temporera que gana el mìnimo + extra por caja de aràndanos recolectada (real) no se puede dar el lujo de tomarse una licencia de 30 dìas ni de comprar el antidepresivo no disponible en la canasta de APS o del GES.
EliminarY sobre lo de mirar a los ojos es super real. En la comuna donde trabajé la UFRO hizo un diagnòstico participativo donde la comunidad en un gimnasio se reuniò y por grupos se hiciern diagnòsticos sobre por ej problemas de seguridad, vivienda, ambientales, etc. Uno de los resultados que sorprendiò fue que muchas personas se quejaban de que los profesionales de salud no los mirabamos a los ojos y que "se la pasan viendo el computador" sin saber qué hacìamos allí... claro, siempre damos por hecho que los pacientes SABEN que en el computador hay una ficha electrònica usalmente compleja y deficiente. Saber eso te permite por ejemplo explicarles por qué miras la pantalla y entrenar el mirar al paciente y luego ingresar un resumen de lo escuchado (arduo trabajo en tan bajos rendimientos de atención, especialmente en las morbilidades de 15 min, con suerte, en APS).
Lamentablemente el sistema está diseñado para el enfoque biomédico con los tiempos tan limitados, al final queda como tú dices que cada uno se dé el tiempo de explicar, de intentar que las atenciones sean más cercanas, y que las personas no sean solo un número en la estadística.
EliminarYo me cuestiono siempre que haría yo, si un médico me atiende y no me mira o no me explica, yo no volvería, mucha gente no tiene esa opción.
Hola Tefy. Cuando mencionas que en el fenómeno pandemia se puede ver un aumento de la integración comunitaria (juntas de vecinos, grupos deportivos, iglesias), creo que es justamente a lo que se refiere Victor Martínez en el seminario (video). El menciona que el estallido social y la pandemia hace tambalear a la institución (que había penetrado tanto en la comunidad haciéndola un cuerpo dependiente y desorganizado) y que ahora las crisis favorecen cierto romanticismo comunitario con la formación de cabildos y autoorganización.
EliminarA propósito de la tesis leída me gustaría comentar la experiencia de una pasada por COSAM Puerto Montt donde se organizó una jornada sobre las familias de alta EE y EQZ a propósito de su demostrada asociación con recaídas. En ella participaron profesionales de los equipos de distintos niveles de atención (CESFAM, COSAM, etc.), agrupaciones de pacientes y sus familiares de estos dispositivos. El abordaje fue alejado de lo biomédico, exponiendo, por ejemplo, sobre los síntomas negativos a fin de prevenir que generen comentarios críticos (entendiendo a su vez lo difícil que es para las familias afrontar este reto, sin prejuzgarlas). Estas jornadas me parecen una buena estrategia para poder, por ejemplo, poder coordinar con la APS intervenciones en este sentido, entendiendo que es a nivel primario donde más probablemente van a poder acudir las familias a sesiones psicoeducativas o familiares en su CESFAM cercano con los profesionales conocidos de su sector. También sirve para disminuir la resistencia que pudiese existir en nuestro gremio. Me agrado mucho la reflexión del texto sobre que el no ofrecer estas intervenciones significa no ofrecer el mejor tratamiento disponible, por tanto, éticamente es algo que no es posible que dejemos fuera como profesionales. Es interesante el tema porque nos ofrece un abordaje extra ante una descompensación de un paciente (y que nuestra intervención no quede reducida a aumentar la olanzapina) y porque de ser necesario intervenir la coordinación con la APS va a ser muy importante. De lo que no sabía nada fue sobre el valor protector del Afecto en la prevención de recaídas y su evidencia, otra herramienta que podríamos utilizar.
ResponderEliminarEn cuanto a las familias me parecen 2 cosas relevantes. La primera el abordar la sobrecarga de los cuidadores, que es una realidad en nuestro medio. Reciben poco apoyo, por ejemplo, el estipendio estatal para los cuidadores solo aplica si el paciente cuidado tiene dependencia severa. En mi corta experiencia es muy frecuente ver lo relatado en el libro, el que el cuidador principal sean mujeres, dueñas de casa, quienes se llevan toda la carga de cuidado y generalmente 1 sola familia la que lleva la carga económica, desentendiéndose el resto de hijos o hermanos del familiar de todo cuidado o apoyo. Estas mujeres no tienen vacaciones, descanso y como me decía una paciente “no tengo vida” al hacerse cargo del 100% de los cuidados de otro. Muchas veces estas familias negligentes son de “buen pasar”, mientras que las familias que tienen menos son las que más sufren, pero suelen resistir gracias a mayores recursos familiares y locales. Por otra parte, da esperanza el que la sobre implicación familiar pueda no ser vista necesariamente como una disfunción, sino que un intento de los cuidadores de afrontar el cuidado del paciente, en ese sentido esto es una oportunidad para trabajar con la familia.
No conocía como concepto esta concepción abierta del modelo biopsicosocial, pero en capacitaciones SENDA se nos recalcaba siempre este abordaje de incorporar al paciente como sujeto, de cómo las etiquetas diagnósticas a veces quedan cortas para describir la compleja realidad del paciente, con origen y repercusión bio-psico-social. Afortunadamente he sido testigo en APS y COSAM como el equipo de terapeutas y TS siempre aportan a los equipos con este crítico enfoque, corrigen nuestra reduccionista visión biomédica y son agentes super activos para gestionar soluciones en estas áreas (de ahí su importancia en los equipos, que tengan jefaturas y sean contratos de planta, por ejemplo.).
En cuanto a la asociación negativa entre posición socioeconómica y sucesos vitales negativos, cito un artículo de Chile donde se ve reflejada la asociación negativa entre posición SE y sucesos vitales negativos; los más pobres y endeudados tienen más depresión, más severa, menor acceso a tratamiento y menor apoyo social percibido, afectando más a las mujeres, especialmente a las de bajos ingresos vs aquellas mujeres de mejor nivel SE. Saludos!
https://www.ciperchile.cl/2018/01/25/sintomas-depresivos-la-desigualdad-bajo-la-piel-de-chile/
EliminarMe parece que, tanto las lecturas como el video, permiten comprender el fenómeno de la influencia psicosocial en la salud mental desde distintas aristas. Desde lo más general, actualmente comprendemos que el proceso de salud y enfermedad es multicausal, bajo el alero del modelo psicosocial. A diferencia de éste, el modelo biomédico, que predominó durante largo tiempo, se caracteriza por un enfoque dualista, establece un modelo causa – efecto y considera la relación médico – paciente como un vínculo asimétrico, donde prima el paternalismo. En términos generales, el modelo psicosocial aporta mayor complejidad en todas sus áreas. Considera las enfermedades como secundarias a múltiples causas, incorporando, además, variables psicosociales y considera al paciente como un agente activo, dialogante, el que debe ser escuchado, en este proceso. Con esto, incorpora la posibilidad de crear un sistema participativo, donde, además de la institucionalidad, se añade el saber popular en el proceso de salud y enfermedad. En relación a las variables psicosociales que influyen en el proceso de salud enfermedad, me parece de suma importancia enfatizar que éstas pueden ser intervenidas a través de programas sociales, con el objetivo de obtener un efecto directo sobre la salud y un efecto indirecto sobre otros factores que influyen en la sensación de bienestar.
ResponderEliminarConcuerdo profundamente en que para que exista un proceso de participación real es necesario aceptar que esta no puede ser concebida como indicador de resultados de los centros. Además, me parece necesario, para contextualizar el concepto de participación, redefinir el concepto de comunidad, como se planteaba en el seminario. La comunidad no es la misma de hace 30 años, los vínculos que la establecen y sus necesidades, han cambiado y, por lo tanto, su perfil de participación también.
En relación a todo lo anterior, me parece que el fenómeno de la expresividad emocional en el contexto de esquizofrenia ejemplifica muy bien este largo proceso de superar el modelo biomédico, aceptar la multicausalidad, incorporar variables psicosociales y de observar cómo las enfermedades pueden también influenciar otras variables dentro de una determinada dinámica.
A pesar de lo anterior, me parece necesario destacar las dificultades que tuve la posibilidad de observar en mi experiencia en un centro de atención primaria. En términos generales, me parece que el sistema de salud chileno dificulta la potencialidad del modelo biopsicosocial, lo que queda en evidencia, por ejemplo, con la gran cantidad de horas destinadas a morbilidad, con el énfasis en la obtención de resultados y la medición de indicadores por sobre la medición de procesos. En relación a la participación de los usuarios, era considerada como uno de los tantos indicadores y metas. Si bien existía un nivel de participación, principalmente en relación a reuniones con el Consejo Local, el proceso de participación era más bien reducido. Crear instancias o herramientas para fomentar la participación no era una práctica habitual.
Una de las cosas que mas me ha gustado de este año es realizar visitas a domicilio, ya que siento que al ver al paciente dentro de su entorno, donde vive, como es el sector, como interactúa con su familia, y tantas otras cosas, uno tiene una mirada mucho mas integral del paciente. Antes de entrar a psiquiatría cuando realizaba visitas a domicilio iba centrada en el modelo asistencial, y siento que gracias a lo que hemos pasado este año al ir a domicilio voy con otra perspectiva, que es mucho más biopsicosocial. Para el tratamiento de las enfermedades de salud mental y para todas las otras enfermedades, necesitamos dejar de ser tan especialistas, y empezar a ver “todo”, con todo me refiero a la persona como parte de un contexto, una historia, una sociedad , una cultura, etc, es imprescindible hacer esto para poder dar el mejor tratamiento, ya que si no sabemos esto ¿cómo es que podemos tratar de forma efectiva?, y por eso siento que el ideal de la medicina seria volver a ir a atender a los pacientes a la casa, ir a ver donde viven, como es su familia, cual es su comunidad y sus redes de apoyo. Por ejemplo: podría ver a una madre con una bronquitis y una de mis indicaciones es reposo en cama, pero no indago si es que tiene niños pequeños que cuidar, si es que vive sola mientras su marido trabaja todo el día, si es que tiene a su familia extendida cerca que la pueda ayudar, si es que le cuesta o no pedir ayuda a su familia, etc, y en 15 minutos como vamos a indagar todo esto para dar un buen tratamiento, en otro tiempo hubiésemos conocido a la familia, hubiéramos ido a su casa y hablado con alguien cercano para que esta madre siguiera las indicaciones, o con la comunidad para conseguirle ayuda si es que la necesitara, ahora lo que haremos es seguir con el próximo paciente y olvidarnos, sin ni siquiera preocuparnos si es que vuelve a control, deberíamos volver a recuperar estas costumbres de la medicina que la hacían tan humana, tan cercana, y que en definitiva ayudaban a que la gente se recuperara sin tener quizás la tecnología de ahora, si volviéramos a esas costumbres más la tecnología con la que contamos ahora, ¿no seria la medicina actual mucho más curativa y también más humana?
ResponderEliminarAl escuchar al Dr. Benedetto Saraceno en el video, encuentro que tiene toda la razón, la comunidad ha cambiado, ya no es la de antes donde se veía la comunidad por lo territorial, sino que ahora es más por la comunidad de tribus, y es sumamente importante conocer la comunidad de nuestro paciente. Y pienso que una de las cosas positivas de la pandemia es que muchas veces con la atención presencial quedábamos muy cortos de perspectivas, y que gracias al control telefónico muchas veces podemos hablar con diferentes familiares que quizás nunca hubiéramos podido conocer pre pandemia, y se puede aprovechar estas instancias para ver su perspectiva de cómo está el paciente y también el de indagar cual es la comunidad real de nuestro paciente. Por ejemplo tenemos una paciente derivada por tribunales con hijos pequeños, la cual tiene una muy mala adherencia a los controles y al tratamiento, esta paciente no es parte de nuestro territorio por lo que no tenemos contacto con su consultorio (le corresponde el Hospital El Pino), al pensar en hospitalización administrativa siempre quedaba la duda de con quien quedarían los hijos, ya que según lo indagado la paciente no contaba con redes de apoyo, y gracias a llamar insistentemente a todos los números, pudimos descubrir que tiene una hermana muy preocupada, la cual le cuido los hijos en la última hospitalización, de la cual no había hablado porque en el último tiempo habían discutido ya que ella había gestionado su última internación.
También destaco de lo dicho por el Dr. Benedetto Saraceno el terminar con nuestra posición de poder con el paciente, el darle instancias para reclamar, criticar y pedir ayuda, creo que es sumamente importante para la recuperación del paciente verlo como un igual, y que el nos vea como un igual, somo seres humanos que tenemos los mismos derechos, y esta perspectiva ayuda a que el paciente se empodere y asuma un rol mas activo en su tratamiento, dejando atrás el paternalismo del médico antiguo, y dándole al paciente un rol más activo que es lo que llevara a un tratamiento más exitoso.
EliminarAl leer la tesis de Bellver Pradas se puede observar como la terapia familiar es sumamente importante dentro del tratamiento de nuestros pacientes con esquizofrenia, mostrando un claro ejemplo de las implicancias de expandir nuestros horizontes en el tratamiento, llevándonos a otras áreas que no son solamente las físicas y biológicas. Esta tesis es un claro ejemplo de que debemos seguir investigando otros tratamientos que salgan de nuestro confort biologicista y nos lleven aguas inexploradas, ya que estoy segura de que con esto podremos llegar a implementar tratamientos cada vez más efectivos y que se adapten a cada uno de nuestros pacientes.
De las lecturas y video de esta semana quiero quedarme con el enfoque biopsicosocial al que se esta apuntando en la actualidad, ayudado un poco con estos cambios o revoluciones que estamos viviendo desde el año pasado. Y ver de forma interesante como esta mirada vino en respuesta de la mirada biomédica que por décadas se mantuvo y que hasta la actualidad sigue manteniendo esta lucha constante para mantenerse. No hay que ir muy lejos para ver como en las universidades predomina lo biomédico, y como en nuestras formaciones se pasan horas en turno y policlínicos olvidando la mirada que a mi parecer y lo que hemos leído anteriormente en otras semanas, tiene el mayor impacto como lo es el área biopsicosocial, y que muchas veces me preguntaba porque no se preguntaban esas cosas al atender en pregrado y hasta muchas veces pensando que yo estaba mal por apuntar en esa dirección.
ResponderEliminarDurante la pandemia me ha llamado la atención como muchos pacientes al realizar los controles telefónicos me manifestaban que no les había impactado mucho porque en realidad estaban acostumbrados a estar encerrados sin mucho contacto social, pero los últimos meses la verdad que las quejas no han sido de los pacientes sino de las familiares. Todo esto relacionado con la tesis de la EE, donde se hablaban factores como las horas cara a cara como en algunos casos o culturas el pasar mucho tiempo con pacientes seria perjudicial, y es un poco lo que he venido escuchando. La semana pasada la hermana de un paciente pidió que la llamaran urgente, a lo cual lo hice pensando anticipadamente que el paciente tal vez estaría descompensado, pero la sorpresa fue que de los 20 min que estuve con ella al teléfono fueron para quejarse que lo veía mal porque hacia cosas extrañas y que le cambiáramos el esquema farmacológico, pero que en realidad las hacia siempre pero que ahora las había observado mejor donde pasaba más tiempo con el por la pandemia y adelantándome que nos íbamos a tener que hacer cargo porque ella no lo haría cuando la madre de ambos de 90 años, muriera. Un claro ejemplo de la información entregada en la tesis de las criticas y de como pueden llegar a producir descompensaciones, porque no me puedo imaginar lo que debe sentir este paciente al escuchar esas palabras de su propia hermana, su familia que esta llamada a ser pilar fundamental en su tratamiento. Lamentablemente, si la propia familia estigmatiza de esa manera que queda para el resto de la sociedad. Aunque para esto, la forma que tiene de funcionar en general los centros de salud no ayuda mucho, ya que tenemos una atención primaria destinada en gran porcentaje en lo asistencial y con muy pocas horas destinada a lo biopsicosocial, y no porque los profesionales no sean capaces sino porque la cantidad de horas destinadas lo hacen imposible. Aun así, me toco ver en mi CESFAM como en mi sector las pocas veces que se logro realizar algo, la gratitud y la esperanza era grande pero la realidad nos volvía de golpe.
Es importante el núcleo familiar y sus derivados, hay grandes historias detrás e infinitas formas de vivir la vida, si somos capaces de ayudar en esa forma de vivir y ser capaces de ayudar a observar más allá de los biomédico, tendríamos menos familiares realizando quejas o críticas, descompensando pacientes y conviviendo con enfermedades de manera más sana. Por eso es importante la educación bidireccional, para los equipos de salud como para los familiares, llevando la tarea en conjunto.
Las lecturas de esta semana nos llevan a reflexionar sobre el cambio de paradigma desde un modelo biomédico, vertical y principalmente individual a un modelo biopsicosocial, donde no solo es importante el paciente, sino todo su entorno y contexto, se propugna por una relación médico-paciente más horizontal y adquieren importancia las intervenciones grupales.
ResponderEliminarEn la tesis doctoral de Francisco Bellver Pradas podemos apreciar una aplicación bastante práctica de este modelo biopsicosocial, siendo uno de los primeros temas de interés teniendo en cuenta el enfoque. Lo anterior queda claramente demostrado al ver la cantidad de estudios que demuestran la asociación entre el tipo de interacciones familiares y las recaídas del paciente.
Desde que tuve que leer sobre expresividad emocional, a propósito de un caso que sigo en el COSAM, mi mirada sobre las alteraciones graves de la salud mental se ha ido ampliando, además de poder mirar en retrospectiva otros casos que iba siguiendo. En una oportunidad, seguía a una señora mayor con diagnóstico de salud mental grave, pero sin recaídas en el último tiempo, que siempre era acompañada por su marido, quien se preocupaba por sus tratamientos y controles, además de demostrarle gran afecto. En otros casos, observaba como en familias críticas ciertos pacientes se mantenían inestables o incluso recaían.
En la tesis también queda de manifiesto la importancia de la psicoeducación, que, si bien por sí solas no generan cambios en los patrones de interacción familiar, si pueden contribuir en parte al cambio, al entender que un paciente presenta ciertas conductas como parte de la alteración de su salud mental y no como parte de su personalidad. A pesar de que la psicoeducación surge de las teorías cognitivas (más ligadas al modelo biomédico), cuando uno la piensa con un enfoque comunitario, puede generar ciertos cambios (aunque en los estudios digan que son menores) en la familia del paciente y en la comunidad (así como lo pensó el Dr Marconi con la psicoeducación en distintos niveles que llegan a la comunidad). Esta medida puede ser replicada por cualquiera de nosotros.
Volviendo al modelo biopsicosocial, recuerdo en pregrado que hablábamos sobre él, en especial en ramos como Psiquiatría y Salud Familiar. El mensaje principal era entender al paciente como un todo y no como un síntomas o una enfermedad. Ahora, me pareció interesante del video del seminario de participación, que el modelo aún seguía un modelo de participación social "contenida", una especie de "despotismo ilustrado", en la cual yo como profesional identifico las necesidades del paciente según lo que me cuenta y lo que veo, ofreciendo terapias para mejorar lo que a mí me parece adecuado, generando resistencias en el paciente cuando la visión del médico se contrapone a la del paciente. Creo que las intervenciones basadas en el concepto de "Recovery" buscan subsanar esta deficiencia del modelo, al intencionar que el paciente busque su propia hoja de ruta en el tratamiento y el médico sea un facilitador de los objetivos que se plantea el usuario.
En resumen, el modelo biopsicosocial vino a superar una medicina fría centrada en los síntomas y no en la persona. Como todo modelo tiene sus lados oscuros, sin embargo, hemos constatado sus avances en muchas áreas, como la influencia de la expresividad emocional en pacientes con patologías de salud mental graves.
En el texto de Ana Barrón, sobre el <> me parece que agrega mayor complejidad al concepto psicosocial de la enfermedad mental que el mero hecho de “exponerse” o no a instancias donde habría “apoyo” como factor protector que anularía al factor de riesgo. Esta complejidad vendría dada por la modulación ejercida en el efecto del apoyo social por causas socioestructurales como la clase social y la integración social. Más aún, y como dicen los autores, los investigadores del estrés “comienzan su trabajo centrándose en los estresores potenciales que residen en las experiencias individuales, sin fijarse en el posible origen estructural de tales estresores”, es decir una perspectiva individualista de la enfermedad mental al no considerar el efecto en ella de la estructura social.
ResponderEliminarEntonces, no siempre la intervención psicosocial será igualmente efectiva. Me parece que es ahí donde se articula el texto del “modelo biopsicosocial en evolución”. Aquí el autor establece una diferencia entre una “causalidad circular”, que sería propia del saber teórico; y la “causalidad estructural” donde se “jerarquizan las causas” para encontrar la mejor intervención con el menor gasto. Además que la consecuencia de esta perspectiva (el modelo centrado en el paciente) ha sido distinta dependiendo del marco cultural donde se aplica. El modelo biopsicosocial “cerrado” correría el riesgo de ser “poco pragmático” y entonces difícil de implementar, y más aún, poco respetuoso con la especificidad cultural y/o las necesidades de la comunidad y los pacientes individuales.
Finalmente, la tesis doctoral sobre la EE en pacientes con EQZ pareciera ser la demostración empírica del modelo biopsicosocial donde (sin contar que demuestra como históricamente ha sido “necesario” y “obligatorio” el asumir la multicausalidad de la EQZ) el factor protector del <> de la familia parece estar modulado, a su vez, por varios factores biopsicosociales. Es así que dependiendo de ellos, y por lo tanto de una “jerarquización de las causas” y revisión de la evidencia, es posible identificar distintos grados de efectividad de los distintos programas de intervención familiar en distintas situaciones o estructuras sociofamiliares.
Las lecturas y el video nos refuerzan la importancia del modelo biopsicosocial y de la participación social en salud mental. Muy interesante los puntos de vista y los abordajes sobre la participación social que se exponen en el seminario de salud pública, desde el abordaje en la relación con el paciente como lo citado por el Dr. Benedetto Saraceno, de incorporar una restitución de equilibrio de poder entre paciente y terapeuta, donde el paciente tenga un poder, pueda tomar decisiones activas; y el abordaje más general sobre la institucionalidad y la participación social a un nivel más macro.
ResponderEliminarA partir de estos textos se desprende la importante abordar a la persona como un todo, incluyendo y haciendo participe en cierta medida a la familia; digo en cierta medida, ya que, en algunos casos, se hace toma más en cuenta la opinión de la familia o del cuidador (por ejemplo, monitores de hogar) que las del propio paciente, lo que podría perjudicar la autonomía y funcionamiento de éste. Sin embargo, es muy importante conocer las redes de apoyo de los usuarios con mayor profundidad y poder trabajar en conjunto con ellas, entregando herramientas, enseñando estrategias para poder afrontar de mejor manera la vida diaria y las posibles crisis que pueden tener en una familia donde hay una persona que sufre de una enfermedad mental.
Es importante considerar no sólo la base sociocultural, sino también el nivel socioeconómico como un factor independiente que influye en las características de las familias, sus lazos familiares, el nivel de crítica, afecto, las técnicas de afrontamiento y las herramientas que pueden utilizar. El origen socioestructural de los estresores sociales, así como los recursos disponibles para su afrontamiento serán clave para un abordaje basado en un modelo biopsicosocial.
Por lo que estos textos reflejan aún más la importancia de desarrollar y aplicar un modelo comunitario de atención con base en las intervenciones biopsicosociales y no enfocarse solamente en lo biomédico; “atender” a una persona y no un diagnóstico, y verlo como un sujeto social que vive inserto en una comunidad y en una familia, con determinadas características socioculturales, socioeconómicas y socioestructurales, que influirán directamente en el origen, desarrollo y pronóstico de la “patología, trastorno u afección” que este sufriendo el paciente.
Y como bien señala uno de los textos (“Estructura social, apoyo social y salud mental) como conclusión a su trabajo: la posibilidad de intervención debe ir más allá del ámbito individual y grupal, que es con lo que generalmente trabajamos y lamentablemente la mayoría de las veces no alcanzamos si quiera este nivel, por diferentes factores como el modelo de atención predominantemente biomédico reflejado en estructuras rígidas, prioridad de horas asistenciales, agendas llenas, falta de horas profesionales para intervenciones psicosociales, imposibilidad de realizar por ejemplo terapias familiares por falta de recursos, etc. La necesidad de programas de intervención basados en la comunidad, programas que traten de optimizar el acceso a los recursos necesarios para combatir las consecuencias negativas de las condiciones de vida. Con la psiquiatría comunitaria vamos por el camino correcto, siendo quizás uno de los principales puntos de tope, la “ignorancia” o “el querer hacerse el ciego” respecto a la importancia y el impacto de estas variables.
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ResponderEliminarMe gustaría iniciar este comentario mencionando que en la formación de pregrado, sobre el modelo biopsicosocial y su marco teórico, lo aprendido en esta materia fue principalmente enmarcado en una asignatura en particular de forma teórica y pocas veces en el contexto de prácticas clínicas de otras asignaturas en las cuales el enfoque siempre apuntaba a lo biológico. Debo decir que mi visión de cómo iba a ejercer mi profesión al salir de la universidad probablemente estaba mucho menos inclinada a lo biopsicosocial de lo que se encuentra en este momento. Como medico recién egresado, al comienzo, uno siempre tiende a intentar indagar la mayor cantidad de información de los usuarios, preguntando todo tipo de antecedentes e intentando brindar una atención lo más integral posible haciendo honor al modelo biopsicosocial. Es interesante visualizar el proceso en el cual uno puede ser testigo de como su propia forma de trabajo se va deteriorando hasta reducirse en algunos casos a una simple indicación farmacológica que resolverá el problema. Pasar de evolucionar (registrar atención) a un usuario en una página completa a media pagina en dos años y ver colegas que solo necesitan dos líneas para registrar el problema y solución de cualquier asunto. Causas de esta evolución sin duda existen demasiadas, al igual que excepciones. Esta situación me deja un mal sabor de mi paso por atención primaria. Gran parte de los médicos terminan convertidos en simples repetidores de formulas que sirven a un sistema que solo les pide números y metas. Creo que, si pienso en las prestaciones médicas en APS, cada una tenia un tiempo muy delimitado para enfocarse netamente en la enfermedad, en los fármacos y en los papeles. Salir de ese esquema, al menos para mí, siempre implicaba atrasarme con las fichas, con la estadística, salir mas tarde, atender a otros usuarios más tarde, etc. Había momentos en los cuales esta percepción de estar tratando con enfermedades y no con usuarios cambiaba. Los ingresos integrales de SM con la PS y TS de mi sector eran sin duda instancias en las que sentía que lograba captar en profundidad lo que ocurría con ese usuario, a tal punto de entender que incluso cualquier intervención farmacológica era totalmente innecesaria. Pude visualizar la dificultad con la que se lograba dar de alta a un usuario del programa de SM y la facilidad con la que retornaban, la etiqueta diagnostica parecía ser el síntoma de una enfermedad mayor.
ResponderEliminarLa lectura de estos textos me ha permitido profundizar la reflexión sobre el modelo biopsicosocial, visualizar los determinantes socioestructurales del modelo además de los psicológicos y sociales me parece algo fundamental a la hora de entender como se logra o como se deteriora la salud mental. La importancia del apoyo social como una herramienta básica para fortalecer la salud mental de la población debería incentivarnos a crear nuevas instancias de grupos de apoyo y autoayuda que tienen evidencia que las respalda como buenas prácticas de intervención. La importancia de la EE en familias de usuarios con EQZ es reflejo de la gran relevancia que puede llegar a tener el entorno familiar en salud mental, lo cual me hace reflexionar sobre que estamos haciendo con las familias de nuestros usuarios. Me quedo con la idea de que existe aun mucho camino por delante, en el cual tenemos que continuar trabajando para que el acoplamiento estructural entre lo institucional y lo comunitario sea cada vez más eficiente, permitiendo que las estrategias que se decidan adoptar en determinada población sean atingentes y correctamente moldeadas a cada realidad.
Excelente reflexión Nicolás. Con un claro componente autoetnográfico.
EliminarLa formación de la capacidad de análisis crítico implica, en primera instancia, la adquisición de un cuerpo teórico importante, siendo capaces de contrastar diversas visiones, aristas y grados de complejización respecto a un tema. En ese sentido, hemos partido desde la base de conocer conceptos abstractos en lo referente a salud mental, desde visiones que pueden ser más filosóficas a aplicaciones prácticas, pasando a conocer la historia, que más que historia propia, ha sido un devenir histórico, siendo cada paso probablemente necesario para estar situados en la discusión actual.
ResponderEliminarTal como refirió el Dr. Benedetto Saraceno en el Primer seminario sobre participación social en Salud Mental: es indiscutible, y a nadie le queda duda que la desinstitucionalización era el camino a seguir, sin embargo, diseñar el camino práctico por el cual transitar para en definitiva lograr el cambio ha sido bastante complejo.
Resulta paradojal que si bien se han derribado las paredes de los manicomios en muchos sentidos se sigue funcionando en la lógica Institucional, así muchas veces se deslegitima lo que ocurre en los territorios, fuera de la institucionalidad, no reconociendo el potencial como espacios de construcción de estas instancias, lo que el Dr. Saraceno refiere en el video como “la democracia desde abajo”.
Concordante con esto, la conclusión de que la participación social no puede ser una meta institucional sino una aspiración, es sumamente interesante, ya que pone de manifiesto implícitamente que esta meta negaría la naturaleza misma de la participación, en alguna medida coarta la espontaneidad de la participación democrática. Así como el principio de la comunicación de que no existe la “no comunicación”, me parece que la “no participación” nos está entregando un mensaje muy importante, y es que se debe replantear el cómo están diseñados los programas en salud respecto a cómo consideran la participación de las comunidades.
Es precisamente en este punto en el cual se centra la discusión actual, en cómo propiciar una red suficientemente organizada, fuerte, cohesionada que sea capaz de sostener adecuadamente la salud (en el amplio espectro de la palabra) de la sociedad.
De esta manera llegamos a lo que parece ser el punto de inflexión capaz de generar ese cambio: la verdadera democracia, es decir, una comunidad participativa, en la cual se articulen y se pongan a disposición del beneficio de todos, lo distintos saberes, es decir, no se trata de “descubrir nuevas leyes en la ciencia médica” como se afirma en el ensayo El modelo biopsicosocial en evolución, eso sería perder el real foco, sino más bien reposicionar al paciente como sujeto activo del proceso, como alguien que sí tiene algo que decir al respecto.
Parece ser un factor esencial para favorecer la participación, la formación comunitaria, y potenciar la figura de los agentes comunitarios, pero considerando la producción de un nuevo conocimiento en conjunto, sorteando los obstáculos que alejan a los dos grandes grupos, que serían el saber popular y el profesional, intentando contrarrestar las brechas que disminuyen las posibilidades de entendernos en un trabajo colaborativo. Un excelente ejemplo de la potencialidad que tiene en el pronóstico de salud/enfermedad que tienen grupos comunitarios que participan de instancias de apoyo y formación, se puede apreciar en la tesis doctoral que ahonda en las variables modificadoras de la asociación EE familiar- recidiva en pacientes EQZ.
Sin embargo, para que este ideal se convierta en realidad, es primordial trabajar en forjar la confianza, creando condiciones que favorezcan la participación y acoplamiento, permitiendo la sinergia para así “expandir” el poder, en vez de discutir quién es el detentor de la verdad o imponiendo la participación como un "deber" ciudadano, haciendo caso omiso a las diversas manifestaciones que la comunidad pueda desplegar.
Mili me gustó mucho tu comentario y coincido contigo en todo lo que expones. El Dr. Saraceno , en el seminario, también nos invita a ser más tecnócratas en la desinstitucionalización ya que siempre la defendemos, desde una postura muy teórica porque estamos seguros que es perjuidicial. Entonces nuestros esfuerzos no solo deberían ir enfocados en la promoción y defensa de la desinstitucionalización sino también en el diseño o planificación de ella para una aplicación plausible, la cual es una ardua tarea.
EliminarBenedetto Sarraceno, define la enfermedad mental como una entidad que se relaciona en un continuo con el estado de bienestar mental, y por lo tanto no se puede definir de forma categorial. Aun así cuestiona la visión romántica de la salud comunitaria que se desliga de diagnósticos y la práctica basada en la evidencia. Este último punto está alineado a lo expuesto por Francesc Borrel i Carrió en su ensayo El modelo biopsicosocial en evolución, quien defiende una aplicación abierta de este y propone “se adapte sin prejuicios a la medicina basada en pruebas, sabedora de que el valor del modelo biopsicosocial no está en descubrir nuevas leyes en la ciencia médica, sino en colocar dicho conocimiento médico como conocimiento útil para cada persona".
ResponderEliminarEn relación a lo anterior, la tesis de Francisco Bellver Pradas expone la relevancia del medio social en la psicosis, y nos muestra la importancia de la opinión del usuario, ya que introduce que el pese a todos los estudios que abordaron el impacto de las formas de interacción de los cuidadores con usuarios diagnosticados con esquizofrenia (ya sea de alta expresividad emocional, sobreimplicación, crítica u hostilidad), finalmente el impacto dependía de cómo el usuario vivía estas experiencias. Luego concluye que las intervenciones familiares son costoefectivas, mejoran la respuesta farmacológica, previenen recaídas, hospitalizaciones y las más eficaces son aquellas que incluían a los usuarios en las sesiones.
El modelo biopsicosocial abordado en las lecturas de esta semana, significa un cambio en el paradigma biomédico que visualiza al paciente como objeto, relegándolo a su rol de sujeto. Su ícono, el modelo centrado en el paciente, si bien cuenta con muchos puntos que favorecen la relación terapéutica y el potencial que esta tiene en abordar el sufrimiento de quien consulta, sigue viendo a los usuarios como pacientes, y concordantemente los aborda como entes pasivos, lo que se logra visualizar en sus “puntos capitales”: “Dar la palabra al paciente, dejarle participar en las decisiones, averiguar las expectativas que tiene, mostrarse el profesional como ser humano”.
En los modelos de discapacidad (actualmente diversidad funcional), además del modelo biomédico y biopsicosocial, existe el modelo sociocrítico, cuyo paradigma concibe que es el sujeto el que mediante la crítica logra modificar su realidad, siendo protagonista de ella. A mi modo de ver, esta diferencia es crucial, y me hace más sentido que el modelo biopsicosocial. Concebir a los usuarios como protagonistas de su proceso terapéutico, es trascendental en la relación usuario-terapeuta, ya que en la medida en que logramos verlos como entes activos, les permitiremos serlo, de lo contrario la relación de poder que existe impedirá que esto se lleve a cabo.
Ahora bien, esto significa ceder el poder en pos de una participación plena, que muchas veces cuestione cómo estamos haciendo las cosas y si nuestras intervenciones están siendo realmente útiles. Asumir el modelo sociocrítico implica aceptar este desafío como el que expone Esteban Encina en el Seminario de Participación en salud mental, quien plantea que puede incluso significar que un usuario decida suspender sus fármacos, y que nosotros debamos estar preparados para acompañar este proceso.
Ojalá que en nuestra práctica diaria, nunca olvidemos estos puntos, dejando espacio a la opinión de los usuarios, y ante las críticas, podamos interpretar que se está ejerciendo una autonomía y participación plena que supone replantearnos cómo estamos haciendo las cosas.
El concepto de expresividad emocional nos pone de manifiesto la importancia de la familia en personas con esquizofrenia, cuya influencia puede llegar a determinar el riesgo de recaídas psicóticas (siendo más del doble para los pacientes que viven en familias de alta expresividad emocional con respecto a aquellas en que es baja). Por lo tanto, pareciera obvia la necesidad y relevancia de realizar intervencionas que vayan orientadas a disminuir los niveles de expesividad emocional de las familias, cuyos beneficios efectivamente han sido demostrados en muchos estudios, incluyendo la tesis de Francisco Bellver, y llama la atención que, pese a ello, no existan programas de intervenciones familiares que estén sistematizados a nivel nacional.
ResponderEliminarSi bien no tenemos la posibilidad de realizarlas en nuestra práctica clínica, que en su mayoría se circunscribe a la atención en box, creo que desde sí tenemos la oportunidad de realizar una pequeña contribución dentro de esas 4 paredes: considerando que la primera parte de ambos tipos de intervenciones mostradas en la tesis partían con educación sobre la enfermedad, entonces, al menos deberíamos ser capaces de incorporar a los familiares a nuestras sesiones, no solo para que nos informen sobre el estado de los usuarios, sino también, para realizar psicoeducación sobre la patología y resolver las dudas que tengan al respecto.
Recuerdo como ejemplo, a la mamá de un paciente con esquizofrenia que manifestaba que cuando le pedía que hiciera las cosas de la casa, las realizaba sin problemas, pero criticaba el hecho de que él no tuviera la iniciativa de hacerlas. Por supuesto que en dicho caso fue importante decirle que dicho aspecto era parte de la enfermedad y que no se debía a que su hijo “era flojo”.
Por otro lado, me pareció muy interesante y me hizo mucho sentido el modelo sociopsicológico de salud mental postulado por Ana Barrón López de Roda y Esteban Sánchez Moreno, ya que no solo contempla los factores psicológicos y psicosociales como lo hacen otros modelos, sino que además considera la importancia de los aspectos socioestructurales, los cuales se inician con la posición social. Por cierto, me imagino que esta influencia debe estar mucho más marcada en un país como el nuestro, con su enorme desigualdad socioeconómica.
Lo anterior implica que, pese a que podamos tener las mejores intenciones, nuestras intervenciones a nivel individual, no son suficientes para para lograr el mayor bienestar psicológico posible de los usuarios, dado que solo apuntan a una parte de los factores que lo determinan.
Como proponen los autores “es imprescindible crear programas de intervención basados en la comunidad, programas que traten de optimizar el acceso a los recursos necesarios para combatir las consecuencias negativas de las condiciones de vida. Pero además es necesario abogar por programas que incrementen dichos recursos, aún a riesgo de hacer referencia así a procesos de intervención y cambio social.”
Esto nos plantea un gran desafío: si verdaderamente nos queremos llamar agentes que buscan mejorar la salud mental, debemos ir más allá de nuestra atención clínica habitual y empujar los cambios sociales que ayuden a “mejorar las condiciones de vida que, en última instancia, son responsables del deterioro”.
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EliminarLos textos anteriores demuestran claramente que el modelo biomédico es insuficiente para entender cómo surgió la enfermedad del paciente que estamos atendiendo, para determinar el éxito del tratamiento que le indiquemos o para lograr su bienestar, sino que se requiere una concepción mucho más amplia, que considere otros aspectos, tal como lo hace el modelo biopsicosocial.
EliminarEsto nos lleva al artículo de Francesc Borrell i Carrió, en el que se defiende una “versión abierta” que considera que “el modelo biopsicosocial es una perspectiva útil para la ciencia médica pues ayuda a considerar todo el espectro de la complejidad humana, pero debe estar constantemente abierta al método científico para cada afirmación que haga”.
Cabe mencionar que en el “Seminario sobre participación social en Salud mental”, se plantea que la distinción binaria entre ambos modelos es muy simplista para comprender las formas de participación actuales, ya que una comunidad puede elegir que algunas formas de intervención en cierto ámbito de una problemática de salud puedan ser biomédicas, y que para otros componentes, sean biopsicosociales.
Cuando estuve en la universidad aprendí bastante sobre el modelo biopsicosocial. Era una palabra recursiva en mi formación. Las fichas clínicas siempre contenían datos demográficos, familiares, médicos personales, etc. Sin embargo al momento del diagnóstico y tratamiento el enfoque era biomédico y vertical. Conforme pasaron los años y las actualizaciones fui testigo de la evolución del modelo en el aspecto de que el tratamiento comenzó a ser consensuado con el paciente, permitiéndole escoger tipo de terapia o inclusive renunciar a ella. Ahora en la formación de Psiquiatría ya puedo apreciar que el diagnóstico también puede llegar a ser prescindible dependiendo de las necesidades del paciente, abandonando poco a poco lo categorial. Tal como menciona Borrell en su artículo que defiende la aplicación abierta del modelo sobretodo cuando reconoce al paciente como un sujeto activo del proceso asistencial adaptándose a sus requerimientos personales y culturales para darle la mejor atención posible poniendo el conocimiento medico basado en pruebas a su disposición, lo que no debe confundirse con imposición.
ResponderEliminarDesde este punto me hace sentido lo que plantea Víctor Martínez en el seminario sobre participación social en Salud Mental, cuando habla sobre Gobernanza Sociocomunitaria y especifica que poner en práctica no es lo mismo que implementar. La puesta en práctica no es una imposición de aplicar un manual o protocolo elaborado verticalmente desde un saber experto sino que es la construcción articulada de saberes de expertos, profesionales y comunitarios. Es la praxis instituyente de lo común profesional y comunitario acoplado. Se aterrizan los programas a sus contextos y se ajustan a las distintas realidades, considerando las dimensiones básicas de la comunidad como la producción de conocimiento, afectividad y de cuidados.
Cuando consideramos las dimensiones básicas de la comunidad, especialmente la afectividad, relaciono la tesis doctoral de Bellver Pradas en la que se expone que los pacientes con EQZ recaen menos en familias con niveles altos de afecto, sobretodo en familias con BEE. La influencia de los factores culturales en el constructo de la EE y por ende en el pronóstico de la enfermedad no deja de ser relevante y puede extrapolarse a otras patologías no solo de salud mental. Por ende es primordial que las intervenciones o interacciones paciente-familia-personal de salud consideren el contexto sociocultural, ya que este determina qué conductas son objeto de una determinada reacción emocional y cuáles son las reacciones emocionales más adecuadas ante una determinada conducta (ahí la diferencia entre sociedades anglosajonas y latinas). Es decir, no se puede esperar la aplicación de programas estandarizados como recetas de cocina sino que debiesen poder adaptarse.
Por otra parte es contradictorio que el modelo biopsicosocial y el biomédico valoren la medicina basada en la evidencia, pero aún así seguimos sin utilizar de forma masiva los mejores recursos comprobados y costo-efectivos como la intervención familiar. Muchas veces se trata al paciente de SM sin considerar a su familia. El familiar a su vez puede sentirse excluido y por desconocimiento tomar conductas de sobre implicación emocional o viceversa de hostilidad y/o crítica, perjudicando el pronóstico.
EliminarUna vez tuve un familiar cercano con una psicopatología y el Psiquiatra tratante no nos consideró como familia en el abordaje. Nosotros ignorábamos si las actitudes de nuestro familiar afectado eran esperables, anormales, normales, si mejoraría algún día o no, etc. Esto volvió la terapia una eterna agonía, era angustiante y fue un factor muy estresante para todos, al no saber qué esperar ni como convivir con él. Todo hubiera sido más llevadero con psicoeducación, intervención familiar y/o con considerarnos como parte de la enfermedad pero también como parte de la recuperación y rehabilitación lo que habría conducido a una reacción emocional más positiva de parte de nosotros como familiares clave.
Gracias a lo anterior aprendí que cuando un paciente se enferma en salud mental, con él se enferma toda la familia y quienes lo quieren. Nadie desea sentarse a ver o esperar el deterioro del familiar amado, vivir con la incertidumbre de su evolución y quedar al margen de ella de forma pasiva. No se lo recomiendo a nadie. Desde entonces y desde el otro lado del escritorio, me es más fácil comprender las respuestas poco adaptativas de algunas familias con AEE, las cuales con apoyo pueden pasar a ser de BEE, ayudar mejorar el pronóstico del paciente, prevenir la sobrecarga familiar y otras psicopatologías reactivas a esta.
Muchas gracias Valentina por tu muy valioso aporte.
EliminarDesde mi punto de vista y después de haber analizado la clase propuesta para estas semanas , pude ver tres temas que me llamaron mucho la atención y que me hacen mucho sentido en el momento de mi práctica profesional como lo fueron el apoyo social , expresividad emocional y el concepto de comunidad emanado por Benedetto, iniciare nombrando como introducción la importancia que tiene el apoyo social hacia las personas , siendo esto no una línea con una sola dirección sino verlo de manera bidireccional , el apoyo social siempre esta en tabla de muchas actividades en lo largo del ejercicio de nuestras profesiones del área de la salud , con una mirada siempre en pro de ayudar a los demás, con un efecto sobre la salud y con un el bienestar hacia las personas, viéndolo desde un efecto directo, por otra parte podemos tener un apoyo social como moderador de factores que influyen en el bienestar de las personas o individuos, cuando hablamos de este tema que desde hace varios años se ha puesto en evolución ante los ojos de muchas personas, autoridades y profesionales, reforzando aún mas la mirada comunitaria hacia el apoyo social; Este a su vez ESTA relacionado con múltiples variables de las personas desde un ámbito sociocultural, socioeconómico y hasta sociopolítico por enumerar algunos variables, y bajo estas variables debemos tener una base para la planificación y desarrollo de las diferentes medidas que se quieran optar a mediano o largo plaza en una comunidad.
ResponderEliminarEn cuanto a la expresividad emocional otro de los puntos que me llamaron mucho la atención puedo decir que es un factor muy relevante para el cuidado , bienestar , recuperación, tratamiento y evolución de nuestros pacientes con esquizofrenia , no es menor el planteamiento que se realiza en este texto y en donde se deja enrostrar la deficiencia que tenemos ante el cuidado de estos pacientes y lo responsables que somos en las recaídas y en los malos tratamientos ejecutados a lo largo del cuadro clínico.
Las familias con pacientes con esquizofrenia o patologías crónicas incapacitantes son susceptibles de producir varios factores que hacen que el paciente evolucione favorablemente como agente protector, o pueden lograr que el paciente presente varias recaídas o que no evolucione a una rehabilitación favorable , el sustento de este comentario esta bajo la base de que hay familias o cuidadores que mantiene un alta expresividad emocional por desconocimiento de la patología, estrés del cuidador o por síntomas poco claros o explicables por dar unos ejemplos ,por otro lado algunos puntos importantes a evaluar , es las actividades de educación de estas patologías en pro de estas familias, también tenemos familias con baja expresividad emocional ya que enmascaran la patología de su familiar o paciente en un control absoluto (sobreprotección ) o en la no importancia real del cuadro clínico lo cual es bueno evaluar y tratar, como vemos tenemos dos extremos en cuanto al cuidado de un paciente con esquizofrenia pero no solo esto es relevante ya que existe un sin número de variables al m omento de analizar una familia , como lo son el genero de quien cuida al paciente, la edad , el cuadro clínico , las conductas disruptivas, la hostilidad de la familia hacia el paciente, los comentarios positivos o negativos, las aprensiones, y etc. Todo esto nos ayuda a tener una visión mas clara y poder realizar un plan de intervención hacia estas familias y el nivel de expresividad emocional que posean.
Como último punto quiero hacer un comentario sobre la definición o lo que creemos tener como definición de comunidad , planteamiento de discusión de Benedetto, quien me inspiro para realizarme esta pregunta, el concepto de comunidad hasta el día de hoy estaría relacionado a un aspecto geográfico de un individuo o de un lugar donde se desarrolla su vida , la mirada y el llamado esta hecho a ver que los seres humanos están cambiando continuamente y que lo que pensábamos antes como comunidad también está cambiando , siendo como ejemplo algunas personas que se sienten identificadas en una tribu, religión y/o secta por no decirlo y que sienten que desde ahí se les brinda todo el apoyo y la contención propia como la brindaría las personas que viven alrededor de su casa o lugar de desarrollo.
EliminarEsta ultima mirada de comunidad me deja varias interrogantes de forma positiva y muchas ganas de interiorizar en esta nueva perspectiva de que es comunidad para un individuo, teniendo claro que lo que para mi es comunidad claramente no es comunidad para otro.
Aspectos psicosociales en salud mental y psiquiatría comunitaria:
ResponderEliminarEn primer lugar me gustaría referirme al trabajo López de Roda y Sánchez Moreno, en respecto a la importancia del apoyo social y su influencia mediante un efecto directo sobre la salud y el bienestar de las personas, y también como amortiguador de acontecimientos vitales estresantes.
En este punto creo relevante los procesos que están ocurriendo en Chile actualmente, creo que lo más causa descontento social no se trata de una desigualdad económica ni la “poca ayuda por parte del estado” sino que la desigualdad de oportunidades y desigualdad ante la ley. En conjunto a un evidente corporativismo y oligopolios que solamente hace crecer una sensación de injusticia e inequidad.
Un ejemplo de todos los días, estudiantes talentosos y esforzados se ven obligados a dejar de estudiar por apoyar a su familia, o quizás lo siguen haciendo pero con un costo gigantesco. Si a esa persona se suma cualquier otro factor de estrés, probablemente colapse y pueda perder su UNICA oportunidad para lograr su proyecto de vida. Me parece que este tipo de ejemplos no debería existir en un país que recientemente fue llamado “Oasis en el desierto”.
¿Qué quiero decir? Me parece que el apoyo social no apunta a un clientelismo, practica nefasta que se puede caer con facilidad, sino que apunta a un cambio en la estructura y funcionamiento social, en donde los recursos se focalicen realmente en aquellos que más lo necesitan para lograr un proyecto de vida que sea fructífero para la sociedad en su conjunto.
En segundo lugar, me gustaría referirme brevemente a un capítulo de Terapia familiar intensiva de Boszormenyi-Nagy y L. Framo, específicamente “Psicoterapia familiar de la Esquizofrenia en el hospital y en la práctica privada” de Murray Bowen. El autor del capítulo realiza un análisis histórico en relación a como fueron evaluando la importancia de un proceso simbiótico madre-hijo, que en realidad se extendía a todos los componentes cercanos al paciente esquizofrénico, produciéndose una “masas indiferenciada de egos” –que hace referencia a una escasa diferenciación de los “yo” que son parte de dicha masa- y cómo existe un proceso de proyección que va hacia el hijo esquizofrénico. Básicamente lo que habría que lograr como factor fundamental es un proceso de diferenciación entre los distintos miembros de la familia y que desarrollen “su propio yo”. Este tema personalmente me parece muy atractivo ya que estos principios los hemos estado intentando aplicar con algunos pacientes en los cuales existe una evidente simbiosis, principalmente, madre-hijo y se han logrado ver algunos avances notables en un par de casos muy complejos.
Mirando con esta óptica, muchos casos que enfrenté a nivel de CESFAM, pude ir entendiendo de mejor manera el porqué de muchos fracasos terapéuticos y a su vez la tremenda necesidad de tener personal entrenado en terapia familiar sistémica a nivel ambulatorio, ya que, estoy seguro que un gran porcentaje de los casos “imposibles” pasarían a ser “posibles” al realizar el cambio de enfoque.
Erwin: un libro que te interesaría mucho es “Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar“. De Carl Withaker, uno de los fundadores de la terapia familiar. Lo tengo en mi drive: https://drive.google.com/file/d/1Qk9DDt25GPi_xUFiDUrsznHnzpgkasGy/view?usp=drivesdk
EliminarHola!! Le llegará una notificación mía pidiendo acceso. Muchas gracias!
Eliminar(María José Fuentes)
EliminarCon respecto a las lectura de esta semana puedo decir que me parecio muy importante y reflexiva; En el pregado nos hablan acerca de la importancia de la psicoterapia en conjunto con la farmacoterapia para lograr intervenciones eficaces pero en la beca me eh podido dar cuenta de la gran importancia de la intervencion social ,pues los factores sociales influyen directamente en la evolucion y el pronostico de la enfermedad , la mayor parte de nuestros pacientes son afectados por problemas psicosociales que son dificiles de solucionar de ahí la importancia de poder realizar una intervencion en conjunto con terapeuta ocupacional y asistente social, destaco la gran oportunidad que tenemos como becados de poder contar con un buen equipo que nos oriente y apoye en esta área que es desconocida para quienes no tuvimos la oportunidad en nuestra formación previa.
ResponderEliminarConcuerdo con lo expresado por la Dra Ana Barron : “EL deterioro psicológico es un fenómeno en el cual operan múltiples determinantes (ambientales, colectivos y sociales,) entonces es imprescindible crear programas de intervención basados en la comunidad”.
Es justo la variabilidad de factores determinates psicosociales lo que hace que las intervenciones sean tan complejas y a las vez tan dificiles de llevar a cabo, muchas veces las atenciones no son suficientes producto de las horas disponibles para tales intervenciones por ende la implementacion de programas pensados en la comunidad es muy beneficioso.
Con respecto a la tesis doctoral Dr. Bellver me parece que es un material muy importante para todo becado de psiquiatria pues explica un concepto que vemos todos los dias en la practica clinica que es la existencia de “familias con alta expresividad emocional “ y su relacion con el riesgo de recaida de enfermedad , es bastante interesante como a traves de los distintos estudios se ha podido establecer esta relación y la importancia que tiene este conocimiento para las futuras intervenciones.
Si bien es cierto no contamos muchas veces con tiempo suficiente para poder realizar intervenciones familares y es un inquietante que existiendo evidencia que demuestra que las intervenciones familares en conjunto a un buen tratamiento farmacologico disminuyen la tasa de recidivas y hopsitalizaciones por lo cual tendria un gran costo beneficio , no se pueda realizar mas frecuentemente por la falta de recursos y horas disponibles
ResponderEliminarEs interesante conocer los orígenes del modelo biopsicosocial, destacar al dr Engel quien introduce cuestionamientos en relación con la dicotomía “mente-cuerpo” que hasta mediados del siglo XX primaba bajo el modelo médico tradicional. Engel consideró en su contraparte, a los pacientes dentro de una visión mucho más dinámica, integral y holística. Sin lugar a duda, el modelo biomédico era reduccionista y no se hacía cargo de las múltiples variables que el dr Engel vio involucradas en la enfermedad de sus pacientes. Encuentro sumamente destacable que este nuevo modelo fuera acuñado y postulado por un médico psiquiatra, ya que, deja entrever el verdadero sentido de la especialidad, ese enfoque participativo e integral, viendo mucho más allá del paciente, considerándolo desde todas sus aristas.
No deja de llamarme la atención, a su vez, el abandono de la puesta en práctica del modelo biopsicosocial en pregrado, porque aún la enseñanza está bastante impregnada de esta secuencia causa-efecto, sin poder integrar a la formación que la consecuencia de una patología supera ese antiguo paradigma.
Barrón y Sánchez proponen considerar la salud mental como un fenómeno social y psicológicamente determinado y plantean como posibilidad de intervención, la creación de programas que superen el ámbito individual y grupal, ya que, postulan que las enfermedades se establecen en un nivel ambiental y social, que recoge las influencias del estrés, la alienación y la integración comunitaria y, por otro lado, en un nivel psicosocial que hace alusión al apoyo social y ciertos factores psicológicos, como autoestima y los estilos de afrontamiento. Resulta sencillo entender entonces, lo planteado en la tesis de Bellver, la importancia de la expresividad emocional en relación a familiares de pacientes con esquizofrenia, considerar que el paciente no es un solo individuo, sino que quienes lo rodean también y que la interacción entre ellos tiene repercusión tanto en el desarrollo de una enfermedad, como en la recuperación.
Resulta imprescindible también, practicar lo expuesto por el dr Benedetto Saraceno, cuando nos invita a equiparar la relación médico-paciente, hacer más partícipe al paciente de su propio tratamiento y enfermedad. Esta proposición nace justamente bajo el alero de poner en práctica el abordaje del modelo biopsicosocial, lo cual resultaría mucho más beneficioso a la hora de tratar a un paciente, porque claramente si la relación es más lineal y empoderada hacia el paciente, otras variables, como, por ejemplo, la adherencia a un tratamiento, mejoraría sustancialmente.
Considero muy interesantes los textos expuestos pero particularmente me llamó la atención el estudio de Ana Barrón. Pone de manifiesto cómo la posición social determina en parte importante la salud mental de las personas. Es un ejercicio muy interesante ver cómo la posición social está relacionada positivamente con la integración comunitaria. Hace pensar por qué nuestras sociedades se comportan de esa forma, por qué la gente que tiene una mala posición social deja de ser integrada. Somos nosotros mismos quienes no los integramos o son ellos que no se sienten parte de la comunidad. Puede que sea una mezcla de cosas. También me hace pensar en si este modelo es también aplicable en población rural o incluso en poblaciones dónde el sistema político sea distinto, ¿en un país sin neoliberalismo funcionaría de la misma forma?.
ResponderEliminarEn mi experiencia como general de zona, las comunidades dónde hacía rondas rurales no solían tener individuos con posiciones sociales muy marcadas, en general son de individuos que comparten un nivel socioeconómico similar. Quizás en esos casos ese factor no fuese tan fuerte como lo es en población urbana, dónde la polarización de los recursos es tan marcada. Me recuerda un poco al hecho de que un factor de riesgo para desarrollo de esquizofrenia sea ser parte de la población urbana, quizás dentro de la población rural, la integración social pueda ser mejor y la cantidad de eventos vitales estresantes sea menor, previniendo quizás el inicio de un brote psicótico.
Es notable también ver cómo la gente más pobre no solo cuenta con menor integración social sino que además sufre más eventos vitales estresantes. Pareciera ser que no solo hubiese un determinismo social, sino también un determinismo en salud mental. Es terrible darse cuenta que el sistema propicia que estas situaciones se cristalicen.
Finalmente quienes logran tener una salud mental adecuada es gente que logra sobreponerse a través del apoyo social recibido, de los sucesos positivos que ocurran en su vida y de otros factores como el estilo de afrontamiento y la autoestima. Eso me hace pensar en la importancia de la educación en salud mental en estas poblaciones de riesgo, porque si es el mismo sistema el que los predispone a tener menos integración social, más alienación, y más sucesos vitales estresantes; debiésemos poner nuestros esfuerzos en mejorar las herramientas de estas personas para sobreponerse a esta realidad y prevenir el desarrollo de enfermedades de salud mental.
Por eso impresiona que trabajar en el sentido de pertenencia a una comunidad, mejorar las relaciones entre los sujetos que compartimos un mismo espacio pero que muchas veces no generamos lazos entre nosotros, pueda ayudar a darnos factores protectores para el desarrollo de enfermedades de salud mental. También es muy importante que el estado y la comunidad pueda proveer de apoyo social a quienes vivan estos eventos vitales estresantes, que con ello podamos torcerle un poco la mano al sistema.
También me parece que es necesario establecer ciertas directrices que vengan desde el estado para ayudarnos a mejorar nuestra conexión como comunidad. Porque si bien es algo que pueda parecer impuesto, muchas veces salir de la inercia, individualismo y alienación es difícil, no para todos es espontáneo. Se requiere un cierto empuje sobre todo a las generaciones más antiguas; con las nuevas tenemos una ventana muy importante para educación en comunidad que en el futuro podrá hacer que a ellos se les haga más natural este sentimiento de comunidad. Pero por el momento quizás tenga que ser algo un poco más forzado, más artificial. Pienso que Chile en ese sentido, desde la instalación de la dictadura, ha aprendido a vivir en el individualismo, la alienación, siempre recelosos del otro, algo que se da mucho más en la población urbana, por lo que hay mucho que trabajar en esa área, sobre todo desde las escuelas, con educación cívica que propicie el pensamiento en comunidad.