TEMA DE LA QUINCENA DEL 21 de Julio al 01 de Agosto: GERALD CAPLAN Y EL PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
Consultoría de Salud Mental en el CESFAM Joan Alsina, San Bernardo, 2013
La sesión Sincrónica será el Lunes 03 de Agosto, a partir de las 18:30 hrs.
Tras finalizar la lectura del libro Principios de Psiquiatría Preventiva de Gerald Caplan, que aborda los métodos que utiliza esta para llevar a cabo sus objetivos, rescato algunos puntos a partir de los cuales me parece interesante reflexionar
ResponderEliminarPareciera un eje central en cada uno de los métodos planteados, el no ser un producto predeterminado, sino que nace de forma colaborativa, a partir del trabajo en conjunto entre la comunidad y el psiquiatra o profesional de la salud especialista en Psiquiatría preventiva. Esto supone un primer desafío, el conocer la realidad local y las redes que existen en ella, y a mi modo de ver, las redes a las cuales logra acceder un centro de salud suelen ser reducidas. Recuerdo trabajando en el CESFAM de La Pintana, haber solicitado a la Trabajadora Social un documento con redes para poder derivar a los usuarios y el resultado fue bastante escueto, me pregunté en ese minuto si se debía a falta de motivación, recursos o tiempo. Ahora miro hacia atrás y pienso que sí existían redes, era cosa de ver las piscinas comunitarias los veranos, los regalos de papel adornando el alumbrado público en navidad, los globos en la entrada de los pasajes cuando fallecía alguien; no era tiempo, ni recursos ni falta de motivación, estaban ahí pero no supimos verlo ya que creímos que la participación significaba asistir al Comité de Desarrollo Local y la cuenta pública, donde terminaba yendo el mismo grupito de personas.
En este mismo sentido, hace algunas semanas conversaba con una amiga que está a cargo del Programa de Salud Mental de su CESFAM, que ha hecho especial énfasis en la expansión de redes, lo significativo que ha sido para ella descubrir cómo personas de su territorio se han organizado durante esta pandemia, con ollas comunes diarias, e instancias de apoyo tanto económico como emocional en esta crisis. Rescato enormemente de sus palabras el que no dejaba de aprender de ellos, y el cuestionamiento de cómo si siempre fueron parte de la comunidad de su territorio, de alguna u forma hasta ese entonces permanecieron invisibles para el CESFAM. Ante esta duda y la de mi propia experiencia parece necesario volver a Caplan y analizar el punto de inicio de los Programas de Salud mental. Teóricamente nacen desde la comunidad, para la comunidad, no desde el Psiquiatra o el centro de salud mismo para cumplir sus metas, sin embargo en la práctica pareciera no darse así, lo cual significa que al menos una porción de la comunidad con alta capacidad organizacional y participativa no se siente parte de estas instituciones y se aleja, no existiendo puntos de encuentro.
Por otro lado, personalmente fue revelador leer el planteamiento del creador de las consultorías respecto a sus objetivos y metodología. Cuando trabajé en CESFAM no participé de ellas y actualmente en el CDT sólo he participado de dos (una videollamada, y una respuesta a un Word), por lo que mi acercamiento a este espacio ha sido prácticamente nulo. La verdad es que hasta leer el libro nunca imaginé que su rol fuese el que él plantea, guiar a un equipo a través de sugerencias, nunca críticas ni elogios, en su manejo clínico y administrativo. En algunas ocasiones significará el abordaje del consultante y la búsqueda de temas interferentes, lo que implica ahondar en aspectos que de ser tratados, permitirán un fortalecimiento no sólo del profesional, sino del equipo y los próximos casos que estos atenderán.
Mi deseo al finalizar la especialidad es volver al sur, no sé muy bien dónde, ni a qué, pero algo me dice que será una gran ventaja la gran cantidad de horas invertidas en haber leído a Caplan, y que me será útil tenerlo a modo de consulta para aclarar nuevas dudas.
Moté, concuerdo contigo en que Caplan aporta un gran marco teórico de una actividad muy propia de la atención ambulatoria, la que muchas veces no es completamente valorada.
EliminarCreo que considerando lo que hemos leído sobre la historia de la psiquiatría el punto que destacas sobre el aprendizaje DEL psiquiatra preventivo o del programa de salud mental respecto a las necesidades de la comunidad donde está inserto en lugar de una relación de dominación o de "venta difícil" donde prima una "normalización" o relación de poder (incluso al decir que estamos ofreciendo algo "bueno" para el colectivo hacemos un juicio de valor) es muy importante por su enfoque práctico y concreto. Me pasó mucho que al leer las "anécdotas" de Caplan me decía que al momento de estar en una situación similar es muy seguro que volveré a leer este libro o alguno de sus capítulos.
EliminarMoté te invito a que pongas como opción Curicó, creo que juntas podriamos hacer grandes cosas enfocándonos en la psiquiatría preventiva, el cese del estigma, evitar las etiquetas, la sobrepatologización, priorizando sobre todo la identidad de cada individuo.
EliminarConcuerdo con sus aportes, la prevención es poco valorada y en general las intervenciones de psiquiatras están sujetas a ser utilizadas como mecanismos de uso de poder que anulan las necesidades reales de los usuarios.
EliminarTefi me interesa mucho el enfoque que planteas, espero ser (pronto) parte de él también!
Continuando con lo planteado por Caplan, me parece interesante la descripción que el autor plantea de las distintas figuras que configuran la consulta de salud mental, haciendo énfasis en los límites de sus roles, su nivel de responsabilidad y la interacción que debiesen mantener durante este proceso. Por otro parte, me parece interesante la descripción que propone de los tipos de consulta de salud mental que existirían a partir del tipo de problema planteado.
ResponderEliminarCreo que lo anterior me parece destacable ya que es algo que desconocía en lo absoluto desde la teoría, pero que probablemente habría aportado mucho en mis primeros enfrentamientos a las consultorías de salud mental en las que me tocaba participar durante mi estadía en APS.
En el Centro de Salud Familiar donde me desempeñé como EDF trabajábamos con el COSAM de Lo Prado y puedo decir que me tocó experimentar dos tipos de consultorías muy distintas, en relación a la diferencia entre el Programa Adulto e Infanto – Juvenil como dentro del Programa Adulto.
Las Consultorías de Salud Mental del Programa Infanto – Juvenil siempre fueron más organizadas y estructuradas, el Equipo Consultor se mantuvo estable durante toda mi estadía en APS, la evaluación consideraba, en el mismo nivel de importancia, el caso índice como su familia y su establecimiento educacional, y, además, tenían mejor conocimiento y articulación de la Red de Salud Mental, en comparación al Programa Adulto. En relación a este último, durante mis primeras consultorías el enfoque estaba más puesto en el caso índice, sobre todo lo relacionado al diagnóstico y los ajustes farmacológicos, lo que se contrapuso después con el cambio del Equipo de Consultores. La evaluación, además de incluir la sospecha diagnóstica y el tratamiento farmacológico más adecuado, ponía el foco en los factores más generales relacionados con el sujeto, expandiendo el análisis a la búsqueda de factores relacionados a su familia, su trabajo, etc. Que pudieran dar cuenta del estado del sujeto y cómo, al reconocer estos eventuales factores, se podría ofrecer al paciente otros campos de acción para trabajar y poder mejorar. Me parece fundamental para un adecuado funcionamiento de la Consultoría el nivel de involucramiento de ambos Equipos en el manejo de los casos, la actitud de cooperación de los participantes y la horizontalidad en los roles.
Entre ambos tipos de Consultorías de Adulto existió un período de tiempo donde no hubo disponibilidad de Equipo Consultor, por lo que el recurso de la Consultoría estuvo ausente al menos durante un año. Fue un período más demandante de lo habitual en el Programa de Salud Mental APS, ya que no contábamos con la posibilidad de recibir orientaciones en relación al manejo de los casos y donde el “peloteo” de los pacientes fue muy frecuente. Posterior a su reinicio, fui consciente del gran valor de la Consultoría y de cómo impacta en el Programa de Salud Mental en APS, cómo mejora la articulación del sistema y cómo se diluye la demanda en la atención primaria.
En relación al tipo de consultoría en las que participé, nunca se me planteo, al menos explícitamente, la estructura que refiere Caplan. Siempre estuvieron centradas en el cliente a partir de casos y puedo dar cuenta del efecto subsidiario de este tipo de consulta, ya que a medida que fueron pasando Consultorías era capaz de reconocer con mayor facilidad en los usuarios la información que me entregaba el Psiquiatra cuando comentábamos casos. En ese sentido, me parece que la Consultoría es un gran espacio formativo, no tan aprovechado como debería y muchas veces boicoteado por las otras demandas de la APS, aparentemente siempre mucho más prioritarias para las Jefaturas.
Javiera creo que las experiencias vividas por muchos de nosotros tienen cercas similitudes, pero leer este tipo de texto nos acerca mucho mas a como intentar realizar, desde nuestra posición de psiquiatras comunitarios en un futuro, la mejor manera de sacar provecho a estas instancias con tanto potencia.
EliminarSuper identificado con tu post. También vi como alumno consultorías que distan mucho de lo planteado por la norma técnica y por Caplan. Pero cuando me tocó trabajar con un servicio de psiquiatría con enfoque comunitario se notó la diferencia, me gustó poder reconocer esas virtudes en el libro, porque demuestra que si se puede hacer y se puede avanzar.
EliminarTan útiles que un colega que quería estudiar cirugía esta pensando en psiquiatría ahora jaja, le han servido mucho en la "confianza" como dice Caplan, a mi también me ayudaron mucho cuando recién egresé. Ojalá se pueda emparejar más el funcionamiento en todos los centros!
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EliminarJavi, muy de acuerdo con tu comentario. Creo que leer a Caplan da una perspectiva distinta de las consultorias luego de haberlas vivido, y también debo decir que muchas veces no se pueden aprovechar al máximo por la alta demanda asistencial de APS.
EliminarJavi tenía mucho interés por leer sus experiencias, veo que no estaban muy alejadas del estereotipo de consultor que no se debe ser según Caplan. Me alegro que de todas formas fuese útil, y que sí existen experiencias como la de Mitchel en donde se cumple lo que plantea el autor.
EliminarLa intención de Caplan de plasmar su gran cantidad de experiencia en torno a la implementación de programas de salud mental con enfoque preventivo me gustó mucho principalmente en cuanto a la utilización de anécdotas y de orientaciones al psiquiatra recién integrado a una comunidad llena de matices y problemáticas “frecuentes” (que pueden ser abrumadoras para el recién llegado), tanto en las razones por las cuales es solicitado como las relaciones o historia de la comunidad en la cual es recibido.
ResponderEliminarUna de las cuestiones que destaco es el rol que le entrega Caplan a las universidades en cuanto a la definición de los recursos y necesidades de una comunidad en específico. Creo que la manera en las cuales están insertos los programas de carreras de la salud, tanto de pregrado como posgrado, actualmente pueden ser una instancia muy fuerte de vinculación con las comunidades, tanto en términos de atención como de diagnóstico epidemiológico. Aquel interés de las instituciones universitarias en torno a la Vinculación con el Medio (VIME) puede ser un campo de exploración muy fértil y en la actualidad utilizado muchas veces mayoritariamente con fines de acreditación o marketing, que para un enfoque preventivo con énfasis y compromiso comunitario, tanto en salud mental como patologías de adultos jóvenes (universitarios) con poco uso de los servicios de salud aparte de los de la red privada. Lo anterior, tanto como por motivos de horarios como de prestaciones adecuadas. Creo que existe una diferencia histórica entre el rol que pudo haber tenido la universidad en el tiempo que escribe Caplan, en contraste con el actual, considerando la masividad (relativa) de la enseñanza universitaria y la dependencia administrativa de las carreras de la salud con un convenio con los servicios de salud que tienen por necesidad un compromiso con el territorio en el cual se encuentran, y adicionalmente la importancia que los mismos estudiantes de pregrado le brindan al área “salud mental”, incluso generando movilizaciones con petitorios con foco en aquella temática.
Valoro mucho también la posición de Caplan en torno a las limitaciones personales del consultante para un caso clínico en torno a limitaciones personales o de falta de habilidades. Creo que considerando la ausencia de supervisión para médicos generales participantes de programas de salud mental es muy valioso que los especialistas identifiquen estas limitaciones como parte cotidiana del desempeño profesional en el nivel primario y que se establezca como constitutivo de un programa de salud mental con consultorías el poder orientar el “bypaseo” de estos obstáculos, sin necesariamente iniciar un proceso psicoterapéutico con el profesional. Además el conjunto de anécdotas en torno a la relación del nuevo psiquiatra preventivo con la comunidad a la cual es asignado es muy gráfica con respecto al tipo de relación que establece un grupo de personas con el especialista; pudiendo al mismo tiempo ser muy aclarador para el especialista en formación que se encuentra en medio de aquel proceso, pudiendo marcar distancia de las dinámicas afectivas o grupales “tipificadas” en las cuales puede estar contribuyendo, con claras repercusiones a nivel administrativo y comunitario. Para lo anterior me llamó la atención el rol casi de “etnógrafo” del nuevo psiquiatra preventivo al momento de acercarse e informarse de la comunidad y el gran respeto que muestra por la historia de cada comunidad así como de sus figuras significativas. Destaco lo anterior considerando que el enfoque psiquiátrico tradicional según hemos revisado anteriormente, anula esos vínculos y esa historia llegando al extremo del aislamiento y la tendencia a la dominancia biomédica en oposición a una intervención centrada en la integración rehabilitación en la comunidad de los pacientes con los cuales nos desenvolvemos e intervenimos.
Hola Daniel; respecto al último punto que mencionas, también llamó mi atención de manera positiva y me hizo mucho sentido cómo en el libro se destaca la importancia de no llegar a una comunidad a imponer un programa, irrumpiendo en la ecología de la comunidad y alterando sus procesos naturales.
EliminarComo bien dices, el psiquiatra en su rol comunitario debe aprender lo que más pueda sobre el grupo, antes de decidir "qué es lo mejor para ellos", y una vez que cuente con esa valiosa información pueda comenzar un trabajo conjunto y gradual con los líderes de aquella comunidad.
Es interesante como la segunda parte del libro de Caplan nos muestra los orígenes de “La consultoría de salud mental”, donde no pocos hemos tenido la oportunidad de asistir y personalmente tuve mis primeros acercamientos con la patología de salud mental. En nuestro CESFAM, en relación con las clasificaciones que Caplan nombra, la más cercana era la de interaccionar con el especialista y nosotros como consultantes, de nuestras dificultades en el tratamiento luego de agotar nuestras herramientas farmacológicas y además personales. Presentar a nuestro paciente y se realizaba una entrevista en conjunto con el equipo de salud mental que estaba compuestos por médicos, asistentes sociales y psicólogos de los diferentes sectores. La critica en mi caso, sería el poco tiempo en la transferencia de aprendizaje que el autor recomienda para llevar a cabo este tipo de acciones.
ResponderEliminarEs importante aumentar la capacidad de resolutividad a nivel de atención primaria, que tal vez ayudaría en este problema utilizar médicos que tengan la disposición de participar en esta área y no ser autoimpuesta solo por falta de horas en el centro médico, lo que ayudaría a que la recepción de la información sea diferente cuando se tenga la oportunidad de estar en frente de un especialista dispuesto a compartir su experiencia y conocimiento. Además, de mejorar la comunicación y flujo de información con el nivel secundario, un tema que no solo está en deuda en psiquiatría, sino que con muchas especialidades. Sería importante mantener una comunicación directa entre el especialista y el medico de APS, y que este equipo mantuviera la atención del paciente ya sea de forma bidireccional entre atención primaria y secundaria.
Es una herramienta de resolutividad muy buena, pero su cobertura en un mismo lugar muchas veces es baja, al no ser igualitaria para todos. En Punta Arenas en mi CESFAM teníamos consultoría tres viernes al mes, pero en la misma ciudad los otros tres CESFAM no tenían y por un tema administrativo tampoco podían asistir al nuestro. En ese contexto entramos en lo que Caplan nombra la relación de consulta individual, donde toma mucho peso el nivel de confianza entre médico y especialista y hasta la relación es fundamental ya que lo ideal es que hubiera un especialista por sector y fuera capaz de conocer cada población y así tener ese contacto comunitario que el texto nos menciona. Muchas veces limitado por esta misma distancia que existe entre los niveles primarios y secundarios por lo que recalcaría la importancia de especialista formado como psiquiatría comunitaria y que le diera el bastante peso al impacto que podría tener una consultoría, las redes que se pudieran formar en el trabajo social y una relación más estrecha con la psicoterapia que se realizaba en mi centro.
Al haber sido parte de consultorías ayuda a trabajar y mejorar en cómo realizar y lograr su gran potencial en estas consultas, y es importante al leer estos textos como nos genera ruido de que podemos mejorar a las situaciones vividas, agregando las recomendaciones que Caplan nos da y lograr llegar cuando nos toque tal ves dirigirlas, realizarlas de una manera mucho más productiva y según lo vivido en mi experiencia mejorar mucho mas el contacto comunitario y preventivo con programas en las diferentes edades.
Hola Luis. No concuerdo con eso de que tal vez se pudiese usar médicos dispuestos a participar y no a todos, primero porque deja a la voluntariedad algo importante y porque en APS nos guste o no hay que ser integral, saber de todo... Aun más valioso esto sabiendo que los médicos en APS rotan tanto. Creo que el aprendizaje va más por el "tipo" de consultoría. He tenido consultorías muy "directivas" donde el psiquiatra prácticamente te interroga, luego da órdenes y donde en verdad no aprendí mucho. Pero tuve otras donde se cumplía gran parte lo indicado por Caplan y se daba lo que comentas y que concuerdo, que es la comunicación fundamental para la atención continua. Al final esa comunicación sincera y eficaz se daba sola, por la efectividad de la consultoría misma. Si falla la consultoría falla todo creo yo, comunicación, aprendizaje, etc. Saludos!
Eliminaren cuanto a ese punto de si los médicos que deban participar o no, creo que igual es un factor importante , desde mi experiencia como director de cesfam se me hacia mas productivo contar con médicos que les gustara la salud mental a los que no, ya que la consultoria en la comuna donde trabaje fue algo tortuosa y siempre se dependió de los médicos que solicitaban las consultorias para los pacientes .
EliminarEn relación a la "voluntariedad" de ver pacientes salud mental no debería ser, así como en cardiovascular nunca vi que le preguntaran a un médico si le gustaba esa área o no, sin embargo con SM sí; sin embargo el área de salud mental requiere mucho más aporte de la parte humana y empática del profesional, no tanto así en cv o infantil, por lo que si en verdad queremos mejores resultados lo ideal sería que el programa fuese llevado por alguien a quien le guste, lo mismo con las consultorías, en mi centro había una al mes y yo me las rebuscaba para ir lo más que podía, lo veía como una super buena instancia de aprendizaje, por otro lado habían médicos que no estaban tan interesados y se perdía un poco la instancia, ya que idealmente el consultante y el consultado deben estar igualmente interesados para que el proceso sea efectivo.
EliminarEstefania creo que explico mucho mejor a lo que me refereria en ese punto. En mi centro pasaba un poco de lo mismo. Estoy de acuerdo con Mitchel que el ideal seria que todos fueramos integrales , pero en la practica, por varios factores en general como horas medicas, agenda, horario. El area de salud mental, por un lado limitiban mucho la asistencia de médico ( se preferia mas asistencias de psicologos y asistentes sociales) y en ese contexto buscaban a alguien que tuviera la ganas y volunta de ir y lamentablemente si existian colegas que se negaban a ir aunque era una instancia muy buena de aprender.
EliminarContinuar con la segunda parte del libro del Dr. Gerald Caplan, sigue siendo un lujo como ya mencionábamos en la reunión pasada. Es increíble cómo detalla cada tema con relación a la psiquiatría preventiva y pienso en lo difícil que es llegar a la organización de todas las aristas que él hace en esta obra y, si parece difícil en la teoría, llevarlo a la práctica pareciese aún más. Toda la base teórica que hay detrás de verdad es algo destacable. Me parece importante el cómo por ejemplo trata las dificultades financieras de los programas, y cómo visualiza las dificultades que pudiesen existir, tanto desde lo centralizado, pero también cómo se debe crear un sistema que pueda funcionar en todos los lugares por igual, donde se asegure que se realice lo que se espera, respetando las diferencias culturales que pueda haber en estos lugares y también dadas éstas y otras diferencias, exista la suficiente libertad de planificación de programas. Esto ya en la teoría es difícil, y en la práctica aun más. Según mi poca experiencia, me pude dar cuenta que la distribución de recursos depende mucho de las figuras que estén al mando y sus propios intereses, es así como por ejemplo ante un cambio de alcalde, restaron horas de salud mental o visitas domiciliarias, para agregar médicos al servicio de urgencias rural (SUR) y de esta manera, disminuir los reclamos por atrasos en los tiempos de atención y así también crear una falsa creencia de “tener más recursos en el CESFAM” y por supuesto de “les solucioné el problema”. No es fácil mantener la objetividad cuando hay intereses personales involucrados.
ResponderEliminarOtro tema que destaco dentro de la lectura es cómo estructura el sistema local, dándole importancia que merece al servicio de rehabilitación y estos “servicios para pacientes con defectos residuales”, que es una duda que me había planteado durante este curso. El qué hacer con los pacientes que mantienen patologías crónicas con internaciones prolongadas y con deterioro de su funcionalidad. Y la respuesta en parte me la entrega este libro: instituciones que les permitan vivir en medios protegidos, con la asistencia médica necesaria y también con rehabilitación para que puedan mantener su interacción con la comunidad.
Sin duda, otro punto a destacar en la lectura es la importancia de la comunicación entre las unidades del sistema, y la importancia de un liderazgo que genere que los trabajadores también conozcan la red y tengan así una interacción fluida. Ya lo esbocé en mi comentario anterior, la ventaja que veo en los que hemos trabajado en APS, porque sabemos cómo funciona un CESFAM y las limitaciones que éstos poseen. No era infrecuente que nos derivaran pacientes desde la atención terciaria para realizar prestaciones que no poseíamos o entregar fármacos que no teníamos en el arsenal.
Finalmente, pero no menos importante, en esta segunda parte se detallan más las consultorías y su importancia tanto para ayuda del paciente como para entregarle herramientas al consultante. Mantengo mi postura de que, si hubiese quizás mayor conocimiento, la resistencia a realizarlas en la atención primaria sería menor.
Caplán, G. (1963) Principios de psiquiatría preventiva. Barcelona: Paidós
pero que cierto lo que dices de las municipalidades y su administración, lamentablemente la administración de los CESFAM depende del político que esté a cargo en un momento, lo que se traduce en lo que tú describiste; lo que debería ser un aporte, ya que como menciona Caplan la mejor forma de distribuir los recursos es por aquellos inmersos en la comunidad, lo que en teoría debería hacer la municipalidad v/s lo que podría hacer el servicio de salud, al final se transforma se transforma en una debilidad.
EliminarVero y Tefi, concuerdo totalmente con ustedes en que lo que debería ser una ventaja, en algunos casos termina convirtiéndose en todo lo contrario: El hecho de que los CESFAM dependan de las municipalidades puede llevar a que la distribución de recursos no se realice en pos del bienestar de los pacientes, sino que esté supeditada a intereses políticos partidarios, especialmente cuando se acercan las elecciones, entonces se privilegian medidas cortoplacistas que "venden más" con el objetivo de obtener votantes a su favor.
EliminarEn la segunda parte del texto de Caplan “Principios de psiquiatría preventiva” se hace enfoque en los problemas reales de aplicar la teoría planteada en la primera parte. Caplan enfatiza que uno de los principales y más frecuentes problemas es convencer a la gente de que los psiquiatras no leen la mente, lo que se podría extrapolar al estigma que sufren los psiquiatras, de que constantemente están analizando a las personas (que no hay separación de su yo profesional y del yo personal), que poseen habilidades que no son humanamente posibles (como leer mentes), que habitualmente mandan (por su condición de mayor poder), dentro de otras ideas que dificultan la aplicación de una psiquiatría preventiva real. Entonces para poder aplicar esta forma de hacer psiquiatría hay que cambiar las ideas preconcebidas que se tienen de los psiquiatras, Caplan da varios ejemplos de como lograrlo, destacando principalmente el factor tiempo, para empezar a obtener resultados reales hay que esperar que la comunidad te acepte como profesional y como persona, para que los aportes del profesional se vuelvan reales; también se dan ejemplos en el texto de qué no hay que hacer, de varios intentos que no dieron frutos por la no aceptación del profesional.
ResponderEliminarOtro concepto importante es la importancia de la autonomía local para la distribución de recursos, no hay mejor conocedor de la realidad que la de aquel que vive en el lugar, esto ayuda a priorizar, ya que como señala Caplan siempre las necesidades conocidas son mayores que los recursos accesibles. Una vez que se supera el tema de los recursos y se implementa el programa nos encontramos con otro gran problema, los programas no están diseñados para las personas, estos buscan habitualmente que la persona se adapte a sus requerimientos y no al revés como debería ser. Un ejemplo de esto lo viví en un residencial de alcohol y/o drogas donde tenían mil y un requisitos para poder ingresar, varias de ellas bastante irreales, como que el paciente estuviese en abstinencia (si pudiese lograr abstinencia en ambulatorio no requeriría residencial), full motivado (frecuentemente motivación ambivalente) y que no tuviesen otra patología de salud mental descompensada (cuál es la probabilidad de encontrar sólo consumo de OH y/o drogas sin patología asociada, negando completamente el tratamiento a la patología dual). Esto se resume en que prácticamente nadie entraba, entonces se tenia el programa y los recursos, pero la utilidad era prácticamente nula por no adaptarse a la realidad del usuario.
Por último me gustaría mencionar la importancia actual de la crisis en la familia, mencionado en el apéndice B, donde se reconoce que en la vida de una familia siempre habrá épocas de perturbación, el tema es ¿cómo se reacciona frente a ellas? Muchas veces las crisis van asociadas a rituales, como en el caso de la muerte, asociado a velorio y funeral más el acompañamiento de personas cercanas; en el momento actual asociado a la pandemia se hay muy difícil sobrellevar estas crisis ¿cómo voy a asumir que mi familiar murió? No he visto a la persona fallecida (ingresó al hospital enferma pero viva), no hay velorio, un funeral escueto y poco o nada de acompañamiento. Difícil procesar esta crisis, lo más probable es que se vean las secuelas cuando lleguemos a una convivencia más normal.
A lo que se puede sumar la crisis de lo que significa volver a salir del hogar luego de tanto tiempo, o la crisis de separarse de los hijos luego de estar tanto tiempo juntos; y a todo esto sumémosle la angustia de los probables futuros rebrotes. Nos encontramos en un momento crítico, donde la crisis es permanente y universal.
Tefi muy acertado tu comentario respecto a la aplicación del manejo de la muerte en pandemia. En general la muerte funciona como tabú tanto en la vida cotidiana como en salud, lo que sumado a no vivir en conjunto el proceso de enfermedad, y la ausencia de ritos, significarán sin duda resultados catastróficos, probablemente veamos varios duelos patológicos secundarios a esta pandemia.
EliminarTefi muy de acuerdo contigo en todo lo que expones especialmente con respecto a la necesidad de adaptación de la institución al paciente, es decir evitar rigidizar los requisitos de ingreso. También coincido con lo que tú y María José opinan sobre el duelo y lo difícil que es poder tramitarlo en la situación actual.
EliminarYa que tocaste los apéndices quisiera mencionar que el Apéndice A es muy interesante también. Este habla sobre quienes se adiestran para el Cuerpo de Paz en Ultramar, sin embargo puedo decir que su contenido es muy rico para aplicar y comprender mejor al migrante que ahora abunda en Chile. Lo digo ya que tuve la fortuna de serlo por 7 años y me sentí identificada en muchos puntos (sino en casi todos) de los mencionados.
Muy acertado lo que planteas de esos criterios de inclusión y exclusión irreales que existen en muchos de los programas de rehabilitación de alcohol y drogas. También muchas veces me lo cuestioné, cuál sería el real mérito de finalmente encontrar un tipo de paciente ideal cuando estoy dejando a la inmensa mayoría fuera de la posibilidad de acceder siquiera. En muchos casos incluso el enfoque en reducción de daños puede ser una estrategia que logre un impacto mucho mas importante en una comunidad, en vez de lisa y llanamente "rendirse" con ciertos pacientes.
Eliminarcompletamente de acuerdo Mili, el enfoque en reducción de daños es lo más cercano a la realidad de lo que podemos lograr, lo importante es lo que el paciente quiere no lo que el médico o la sociedad les impone, la mayoría de las veces el paciente quiere lograr otras cosas, como encontrar un trabajo o mejorar relaciones con familia, y eso lo logran disminuyendo el consumo, no necesariamente con la abstinencia total.
EliminarEn esta Parte Segunda, Caplan realiza un recorrido por las estrategias de la Psiquiatría preventiva en todas las dimensiones de intervención: desde la gestión política y administrativa de los recursos hasta el trabajo en terreno del psiquiatra. A propósito de esto, es notable como lo expuesto y lo sugerido por el autor toca inevitablemente muchos de los eventos, reflexiones, problemáticas y experiencias que he vivido como médico general de zona; y así también como residente en el corto periodo reciente. Quiero detenerme en 2 planos fundamentales para reflexionar. El primero tiene que ver con lo planteado respecto a la toma de decisiones políticas en los planes de salud mental. De acuerdo a lo escrito por Caplan, el papel más adecuado del psiquiatra no es el de administrador propiamente tal, sino más bien el de corresponder a un referente técnico cercano en el cual se apoyen quienes ejercen los cargos de administración de los recursos y toma de decisiones en salud pública. Respecto a esto último, uno no puede evitar preguntarse cuál ha sido el peso histórico de estas referencias en las medidas de salud pública y salud mental, especialmente los últimos 20 años en Chile. Y más aún, preguntarnos el papel que nos tocara ejercer en la construcción de un nuevo enfoque de salud mental a partir de la elaboración de un nuevo proyecto constitucional. La oportunidad histórica que este suceso presenta es innegable, y los resultados de lo que se redacte para la salud pública determinaran gran parte de lo que será nuestro trabajo en salud mental. Una propuesta que podría incluirse en una nueva constitución es el reconocimiento explícito de la salud mental como una responsabilidad de todas las instituciones, de manera de extender la protección de ésta no solo a través de lo asistencial, sino desde la cotidianeidad nacional. Esto contribuiría con cualquier medida de prevención primaria que se quiera proponer en el futuro.
ResponderEliminarEl segundo plano es mucho más concreto y cercano al trabajo ambulatorio en psiquiatría. Tiene que ver con las actitudes y estrategias que el autor propone al psiquiatra que está integrándose a liderar un programa de salud mental comunitario. Estos capítulos me llevaron inevitablemente a recordar mi llegada al territorio de Liquiñe. Como único médico de un sector rural, el cargo es muy valorado, así como es de interés la personalidad, la actitud y procedencia de quien lo ocupa. En contraste, creo que a nadie en el sector jamás le intereso donde había estudiado ni algún otro antecedente de mis conocimientos. En las primeras actividades comunitarias donde participe como invitado (trafkintu, trawun) se me comentó que fue muy valorada la actitud sencilla y más proclive a escuchar y aprender que presenté. Esto sumado a la disposición a compartir de manera coloquial, en parte reconociéndome como otro vecino del pueblo, me valieron una cercanía estrecha con personajes muy relevantes de la comunidad. Esto último es un bien en sí mismo para quienes llegamos a vivir y trabajar a un territorio, pero además tiene un valor incalculable para quienes pretendemos hacer trabajo territorial de alcance comunitario en salud mental. Algunos de estos mismos elementos son los que propone Caplan. Me lleva a concluir que, más que validar mi propio proceder, este libro será un buen lugar donde responder inquietudes respecto al trabajo territorial en salud mental.
Tienes razón en que el tener una actitud más receptiva y ser más "cercano" es sumamente agradecido por la comunidad. También me tocó trabajar en comunidades pequeñas y eso resalta mucho, te hacen saber los prejuicios que tenían y cómo se fueron derribando en la medida de cómo uno actuaba y conversaba con ellos. Súper importante eso, no basta solo la teoría como vemos.
EliminarEn primer lugar, encontré muy interesante leer sobre la organización de un programa comunitario, y los consejos que Caplan daba sobre como iniciar una actividad comunitaria, me encantó el ejemplo del ejército de salvación de ultramar donde el psiquiatra de a poco fue ganando espacio y generando un programa preventivo cada vez más potente, fue ganando la confianza y se le fueron abriendo las puertas para mejorar el programa y tener una mayor participación. Esto de que todo es como una bola de nieve que al final va creciendo me hizo pensar que muchas veces nosotros queremos crear megaproyectos de la nada que son muy difíciles de alcanzar pero si vamos de a poco con pequeñas intervenciones podemos llegar a generar grandes cosas y esto me hizo mucho sentido. Y eso me da la inspiración de que en algún momento puedo ser un agente de cambio, por ejemplo, creando un programa que impacte y pueda masificarse. Muchas veces en el Hospital de Salamanca pensé que no tenia los suficientes recursos para crear instancias para mejorar la salud mental porque quería hacer proyectos quizás demasiado irreales y grandes, y nunca se me ocurrió generar algo pequeño y potente que de apoco se fuera desarrollando hasta lograr como una bola de nieve un proyecto cada vez “más grande”.
ResponderEliminarPor otro lado, el segundo punto que me gustó mucho del libro de Caplan fue el tema de la consultoría, muchas veces durante las consultorías terminé frustrada porque, el Psiquiatra Consultor, cada vez que le presentábamos un caso nos decía que el paciente tenia que seguir en atención primaria y nos daba directrices para seguir, siendo que se lo presentábamos con la esperanza de que él se hiciera cargo del paciente ya que nos encontrábamos estancados con su tratamiento, y al leer a Caplan me hizo mucho sentido porqué paso esto y es porque la consultoría tiene ese fin, que es entregar herramientas al consultante para que éste lleve a cabo el tratamiento. Creo que de haberlo sabido antes hubiera podido quizás darle un mejor uso a la consultoría, de todas formas debo decir que para mi fueron instancias muy educativas donde aprendí mucho sobre el manejo de los pacientes y me dio muchas herramientas para después tratar yo a los pacientes sin tener que consultar tanto al psiquiatra, y me doy cuenta de que al final las consultorías en las que participé tuvieron exactamente el fin que Caplan quería.
En conclusión creo que Caplan al escribir todo esto de forma tan completa fue un visionario, y en su libro encontré muchas cosas valiosas que podré usar a futuro en mi práctica clínica médica y compartir con otros profesionales médicos y no médicos para lograr ejercer cada vez más una medicina preventiva y comunitaria cada vez más completa.
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ResponderEliminarEsta segunda parte del libro de Gerald Caplan fue muy ilustradora respecto a cómo implementar un programa de psiquiatría preventiva. Señala en su libro cómo él esperaba que hubiera un importante desarrollo en esta área, pero que en ese momento era un proyecto aún en vías de perfeccionamiento. Tras muchos años de “ardua evolución” y así como en sus propias palabras refiere “desarrollando malos hábitos técnicos que nos llevó mucho tiempo abandonar”, es decir, mucho de ensayo y error, logró realizar una sistematización de experiencias, creando un cuerpo de conocimientos técnicos al respecto. Constituyendo así la base para el desarrollo formal de esta rama de la psiquiatría. Gracias a lo cual, hoy en día, podemos implementar medidas de psiquiatría comunitaria, o un programa per se, con mucho “terreno ganado” en ese sentido; no debemos lidiar con tantas resistencias y obstáculos, como los que tuvieron que sortear los pioneros en esta área.
ResponderEliminarSin embargo, aún existen muchas dificultades que no están del todo resueltas. Una de las que me pareció más interesantes de abordar, fue sobre cómo trasladar el rol de un psiquiatra clínico al ámbito comunitario, ya que personalmente, siempre me hizo sentido el enfoque comunitario desde el planteamiento teórico, pero nunca había pensado en todas las implicancias prácticas que eso podía tener en mi propio ejercicio profesional.
Se señala en el libro que, para establecer relaciones de confianza en el ámbito comunitario, el psiquiatra debe actuar como una persona común en sus interacciones sociales, dar a conocer sus propios valores, hablar sobre su vida personal, etc. Es casi lo opuesto a lo que se aconseja en el ámbito clínico. Por otra parte, en la instancia que mayormente se detalla, sobre las consultas sobre casos centradas en el consultante, el psiquiatra se ve exigido a cumplir con múltiples requerimientos: conservar la objetividad profesional, su autoconocimiento, mantener su autocontrol y sensibilidad a los matices de la interacción interpersonal, y al mismo tiempo, abandonar las relativas distancias del rol médico y reemplazarlas por un rol igualitario (de consultor) o subordinado (de servidor comunitario).
Existen un sinfín de otros temas, que sin duda me parecieron interesantes, pero decidí centrarme en lo previamente descrito, y la reflexión que me queda al respecto es que, el formarnos como psiquiatras ya era un desafío, pero el enfoque comunitario es un desafío aún mayor, ya que pone en entredicho muchas de las pautas relacionales que se nos enseñaron en el pregrado respecto a la relación médico-paciente, la cual además de ser de tipo uno a uno, se circunscribe a un setting y situación que están bajo nuestro control. Este enfoque nos saca de nuestra zona de confort y nos invita a deconstruir mucho de lo aprendido en pos de lograr un alcance a mayor escala.
Mili agradezco que hayas guardado la frase de Caplan donde refiere que su experiencia fue "desarrollando malos hábitos técnicos que nos llevó mucho tiempo abandonar”, seguro le significó años de mucha experiencia acumulada, saber que no siempre fue acertada le da el carácter de humana, posible.
EliminarMe gustó mucho tu último párrafo, seguro que será un gran desafío el enfoque comunitario, que aniquila los modelos tradicionales y como dices, "nos saca de nuestra zona de confort".
Hola Mili
EliminarEs cierto lo que dices acerca de las pautas relacionales que arrastramos desde el pregrado respecto a la relación médico-paciente y que debemos deconstruir. Coincido también con María José respecto a lo que opina sobre el último párrafo. No puedo evitar recordar con esto y ejemplificar con algo tan simple como el significado que tiene el uso de la bata blanca sinónimo de estatus (algo que tanto orgullo nos produjo al graduarnos) y ahora el hecho de tener que dejar de usarla ya que genera algún tipo de barrera y podría contribuir a una relación asimétrica.
Mili que lindas tus últimas palabras, potente eso de salir de nuestra zona de confort, de lo que siempre se nos ha inculcado a nivel académico y de ese nivel de superioridad (me pasó cuando empecé a trabajar en el CESFAM que no creían que yo era médico porque saludaba a todas las personas por igual), romper además miles de paradigmas que traemos de pequeños, de nuestras influencias familiares y culturales, y que ahora ya no pueden ser por este nueva realidad que se abre ante nuestros ojos, de tratar de entender constantemente porque el otro es como es, y por qué también yo soy lo que soy.
EliminarEn el segundo tramo de este libro algo que me llamo la atención es la importancia del rol de psiquiatra en los planteamientos comunitarios, si bien los psiquiatras a nivel país en chile cumplen una función activa o es lo que se espera , y sin ir mas lejos muchos de los servicios de salud mental tiene una mirada hacia la integración del individuo (paciente) y la comunidad (su entorno), estos dos factores son de mucha relevancia al momento de realizar un tratamiento o una supervisión clínica , manteniendo una mirada amplia en el desarrollo de un plan de intervención.
ResponderEliminarLa realización de un plan preventivo comunitario debe tener la participación de múltiples entidades, partiendo por el gobierno en general, autoridades locales y direcciones de establecimientos , ya que al mantener una red articulada y en funcionamiento facilitara el trabajo en equipo y el alcance de los logros propuestos, una de las realidades que siempre nos vemos enfrentados los profesionales que trabajamos en el servicio público, es la falta de personal para los programas de salud mental , siempre ha sido insuficiente la oferta de profesionales contra la cantidad de demanda que se ha suscitado en los últimos años, esto ha logrado que las listas de espera se haya aumentado en un numero significativo y que todavía se encuentran pacientes sin diagnósticos claros y mucho menos con tratamientos instaurados al día de hoy, la solicitud de mas personal capacitado para salud mental debería ser una prioridad en la atención primaria no solo para responder al las solicitudes de la población si no para iniciar un programa de prevención de trastornos mentales dados por investigación sectorizada en cada lugar donde se este dando prestaciones de servicios de salud.
Una idea clara es que el acercamiento que uno como profesional pueda hacer en una comunidad debe basarse en varias etapas para tener una respuesta satisfactoria. Como primer punto en este mismo acercamiento es iniciar con una creación de proximidad donde nos involucraremos con una comunidad, realizando preguntas sencillas, tratando de ganarnos la confianza y así mismo como se expresa en las lecturas ganando una reputación y un respeto, las intervenciones hacia una población o comunidad siempre tiene que estar con miras a comprender su estructura y funcionamiento de esto dependerá la factibilidad de desarrollar el programa o ejecutar los servicios.
EliminarUno de la grandez avances en salud mental fue los consultorios que en este texto se indica como consulta, la consultoría siempre va a depender de un consultante (un profesional) y un consultor (un especialista), pero teniendo siempre claro que la responsabilidad del paciente esta en manos del consultante.}
En cuanto a los tipos de Consultoría que se comentan , el que más se utiliza según mi experiencia en la comuna donde trabaje, seria el de casos centrado en clientes (pacientes) donde el Consultante solicita apoyo al consultor sobre inquietudes de un paciente ya sea del cuadro clínico, diagnostico o tratamiento, y la función del consultor es apoyar a este consultante , educar y analizar juntos el caso siempre teniendo en cuenta la realidad en la que se encuentra el consultante y de las armas con las que cuenta para poder realizar tratamiento a un paciente , muchas veces el desconocimiento de las realidades locales hacen que muchas de las intervenciones sean fallidas por desconocimiento de la realidad de los prestadores y mucho mas grave desconocimiento de la realidad del paciente.
Durante mi paso por atención primaria y desde una mirada clínica y también administrativa me pude dar cuenta que muchas de las falencias de hoy en día persisten en la articulación y funcionamiento de la red, se debe al desconocimiento y a la poca prioridad que se le da a la prevención en salud , ya sea de salud mental o de otros programas, la gestión administrativa sigue dependiendo de la mirada que tenga las jefaturas a nivel municipal o de servicio de salud, y de esto depende la forma como se desarrollen los programas, no siendo siempre lo que en realidad necesita la comunidad
Los profesionales que trabajamos en atención primaria dependemos de las autoridades muchas veces locales y de estas mismas autoridades depende la visión que tengan de salud hacia la población , en varios periodos y con ciertas jefaturas se tenia la mirada preventiva en donde como equipo trabajamos en conjunto para dar respuesta a estos requerimientos , pero luego llegaba otro ente administrador con una mirada asistencial y de nuevo debíamos cambiar como equipo la mirada para priorizar la atención de pacientes en box dejando a un lado lo preventivo, con lo anterior y siendo menos que una critica seria bueno poder establecer programas comunitarios en base a tratamientos preventivos con personal capacitado y en pro de la mejoría de nuestra población.
En relación a la lectura “Principios de la Psiquiatría Preventiva” de Gerald Caplan, me parece importante destacar lo metódico de su obra, la claridad conceptual que entrega, y un apego a la realidad en donde analiza cada estructura desde lo general a particular, evaluando posibles problemas y soluciones a los mismos.
ResponderEliminarEl capítulo de planeamiento comunitaria lo considero relevante, en donde destaca en primer lugar el significado y objetivo de lo que se plantea, el cómo realizarlo, la importancia de los medios económicos para lograr llevar a cabo el trabajo que quiere, utilizando una regla muy simple “las necesidades siempre serán mayores que los recursos” por lo cual los principios de eficiencia y eficacia son fundamentales para el sistema, esto en conjunto con entes controladores que supervisen la utilización de los recursos. Punto que personalmente considero fundamental para el funcionamiento de cualquier sistema social, y que muchas veces desde es mirado con recelo.
Por otro lado, su estructuración del sistema en base a diversos servicios para entregar atención de diferentes tipos, en conjunto a áreas administrativas de registro para evaluación constante de prestaciones, y áreas de integración social es completo y analiza, desde otra perspectiva, la complejidad de los pacientes psiquiátricos y el nivel de afectación en diversas áreas de la vida. Esto, viéndose más allá de un simple prestador de “servicios especializados” sino que “un especialista integrado en una comunidad”.
G. Caplan como padre de la consultoría sobre salud mental, en donde define claramente la consultoría y sus componentes (consultor, consultante, interacción esperable), diferentes tipos de consultoría con objetivos claros. En donde creo destacan algunos puntos:
• Los diferentes tipos de consultoría presentan sus propias dificultades e interferencias, en donde se debe trabajar para cumplir con el objetivo de la consultoría, sin embargo, me parece importante que no menciona mayores dificultades propias del consultor. Como puede ser la falta de habilidad para trasmitir su conocimiento.
• Entender que existen áreas más allá de la clínica es muy relevante, dándole mayor importancia al trabajo administrativo que existe detrás de cada consulta, tener esto en cuenta creo que ayuda a optimizar el sistema de salud en medida de lo posible.
• La perspectiva que cada consulta implica extender el conocimiento y perspectiva de salud mental de manera “exponencial” es muy relevante, y creo que ha ayudado a través de los años a cambiar la perspectiva que se tiene con los pacientes de salud mental disminuyendo el estigma poco a poco.
Por último, valoro bastante esta lectura y me parece interesante leerla nuevamente en unos veinte años e ir observando la evolución que ha tenido la salud mental comunitaria según las ideas de Caplan.
Referencias:
Caplan, G. (1966) Principios de psiquiatría preventiva, Editorial Paidós
Cutler DL, Huffine C. Heroes in community psychiatry: Professor Gerald Caplan. Community Ment Health J. 2004;40(3):193-197. doi:10.1023/b:comh.0000026993.28348.2f
Hola Erwin, coincido contigo en que también me llamó la atención que el autor no hacía referencia a las dificultades propias del consultor como el ejemplo que das sobre la falta de habilidad para trasmitir su conocimiento.
EliminarTambién reparé en que para llevarse a cabo el plan podría demorar muchos años, mientras el Psiquiatra se abre camino ganando la confianza y respeto de la comunidad y líderes. No abarca que sucedería si esta él (o ella) abandona misión antes de ejecutarlo completamente, a quién o a quienes transmite o delega la continuación de su labor? Me dio la impresión que el programa descansa mucho en esta única figura con sus habilidades psicológicas y carisma tan particulares.
Así también me surgió la duda de cómo, un programa que recibe financiamiento de instituciones gubernamentales, puede sostenerse tantos años mientras se afianza la figura en la comunidad, sin rendir cuenta con datos estadísticos?
En fin quizá solo sea un defecto de comprensión lectora mío, no lo sé…Saludos.
Respecto a las preocupaciones que enuncia Erwin y profundiza Valentina, sobre:
Eliminar-la potencial falta de competencias del Consultor,
-la "personalización" de rol y la dependencia posible del Programa respecto a un Consultor que podría abandonar el territorio,
- la necesidad de "dar cuenta" de los resultados
debe tenerse en cuenta el contexto histórico en que se escribió este libro, período en el cual la práctica "misionera" era la alternativa para poder construir este tipo de programas.
Es cierto que muchas de estas dificultades persiste hasta hoy, por el carácter "contracultural" que tiene la práctica inspirada en la salud pública y la comunidad.
En realidad , el que estos enfoques persistan es por su pertinencia con las necesidades de las personas y las variables que influyen en su bienestar y en los resultados de las intervenciones. La dificultad en la implementación se origina en que la racionalidad imperante no permite ver sus obvios beneficios.
Entiendo ahora por qué se dice que es un libro que debe tener todo residente, ya como dicen mis compañeros antes el libro explica muy bien conceptos que nunca conocí bien en pregrado, otorga una serie de herramientas para iniciar programas comunitarios (que me hubiese gustado tener cuando trabajé en CESFAM tal como dijo una compañera) y para poder sacarle un buen provecho a la consultoría en cuanto a beneficios para el paciente como para el equipo y la red en general. Me alegro también que mucho de lo leído se rescata en la norma técnica de consultorías, en el plan nacional de salud mental y como parte de las estrategias globales de la APS. Sin duda hay mucho en lo que trabajar y mejorar.
ResponderEliminarEn cuanto a los proyectos, ahora comprendo por qué en otro comentario el Dr. respondió que a la hora de planificar un proyecto hay que evaluar las necesidades, actitudes y recursos, entre otros. Muy importante me pareció lo de realizar planes piloto para poder ir mejorando de forma dinámica y aumentar la confianza. Creo que la tecnología actual permite ahorrar tiempo en por ejemplo investigar las causas por medio de las fichas electrónicas y las comunidades locales cada vez están mejor organizadas y es más fácil detectar estas “bolsas de recursos” que hace 10 años, por ejemplo.
En cuanto a la consultoría de salud mental, rescato algo que no tenía tan integrado que es que la consultoría es una instancia “aparte” de la docencia formal (no es una instancia para capacitar en rigor). También pude ver esto puesto en la práctica; ante la solicitud en una consultoría sobre “tips” para aumentar la sospecha de TEA en niños, la psiquiatra consultora coordinó una capacitación en otro horario con todos los médicos y enfermeras; el resultado fue visible en la mayor cantidad de sospechas posteriores por parte del equipo primario, algo que precisamente promueve el modelo preventivo en cuanto a detección y manejo oportuno. Con todo lo anterior entonces quisiera expresar que lo expuesto por Caplan no es solo “teoría” sino que es posible de llevar a cabo y se requiere trabajo futuro para que no haya tanta disparidad de funcionamiento entre los distintos servicios.
Me interesa resaltar la importancia de la consultoría para la continuidad de cuidados de nuestros pacientes, fundamental para integrar la salud mental comunitaria en la APS (y salir de la inefectiva muchas veces “interconsulta”), dándole coherencia a la atención del usuario en los distintos dispositivos (sin vivirlos como experiencias independientes), produciendo además un aumento de la resolutividad de la APS pudiendo evaluar y tratar al paciente en su entorno y no en el ambiente nosocomial. Todo esto favorece el aprendizaje bilateral, la efectiva comunicación y trabajo en equipo realmente colaborativo (o al menos yo tuve la suerte de vivirlo así). Actualmente se aplica en gran parte sino la mayoría de los centros (80% MINSAL) pero con poca participación de médicos y se detecta la poca relevancia de salud mental para APS en comparación a otros programas (menos médicos capacitados por ejemplo y no es “meta APS”). Y aunque se aplica en gran parte de la APS, el porcentaje de “consultoría óptima” es bajo siendo que desde el 2000 se viene aplicando la estrategia. Sobre los “resultados” de las interconsultas, MINSAL cita en su norma técnica la tesis de Dr. Sepúlveda donde se refleja el impacto beneficioso de las consultorías en cuanto a disminución de consultas de urgencia y de hospitalizaciones de pacientes pertenecientes a aquellos centros donde la consultoría cumplía con los estándares de una consultoría "óptima" (lo que se traduce entonces en un aumento de la confianza y la capacidad resolutiva de APS, una meta esencial de la consultoría). Dejo el enlace a la norma.
Por todo lo anterior también creo sería espectacular poder “expandir” el campo de intervención de las consultorías para por ejemplo acudir a escuelas o a instituciones como SENAME, pasando a ser parte del intersector y no instituciones "aisladas" que solo "derivan" usuarios. Saludos a todos.
Link a OT de consultorías MINSAL: https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/OT-CONSULTORIAS-EN-SALUD-MENTAL.pdf
EliminarConcuerdo en lo que comentas de la importancia de la continuidad de tratamiento entre distintos dispositivos, aún así creo que en este punto se podría seguir mejorando, ya que muchas veces ocurre que desde APS se deriva a un paciente (sobretodo cuando es mediante interconsulta) y luego lo pierdes de vista, a menos de la voluntariedad del paciente de luego venir a contarte "como le fue" no hay una instancia formal de devolución, a menos que lo contraderiven. Por otro lado, muchas veces el mismo médico que deriva no se siente comprometido con el proceso una vez que sale de su "jurisdicción", esto último Caplan lo plantea en su libro señalando cómo muchas veces al derivar a otra unidad, quién deriva puede verse tentado de pensar "ahora es problema tuyo"
EliminarMitchel:
EliminarExistieron las "Consultorías VIDA NUEVA" en el COSAM de Lo Espejo, que esencialmente era manejo intersectorial de casos complejos infanto-juveniles, muchos de ellos vinculados a la red SENAME. La Psiquiatra que era parte del equipo era la Dra.Elsa Peralta, ahora a cargo de la unidad de Hospitalización del HEGC
El tema de la continuidad de cuidados en la red es un tema crítico. Profundizaremos en él.
EliminarLa segunda parte de esta lectura fue sumergirnos en la implementación de un modelo de psiquiatría preventiva y hace énfasis a lo que son las consultas de salud mental (que hoy en día en Chile tienen por símil a las consultorías de salud mental).
ResponderEliminarEs súper importante lo que menciona Caplan respecto a las disposiciones que se deben respetar con respecto a la consultoría. Reconozco que cuando llegué a trabajar a atención primaria (nunca había tenido una experiencia previa en consultorías) lo veía como un mero trámite donde se resolvía si el paciente era o no derivado a una atenciuón más especializada (y muchos funcionarios tenían esa visión). También tuve la experiencia de que el médico (en este caso yo) no podía participar, lo cual no veía que fuera tan grave, ya que sólo se tenía que resolver una duda y ya. Sin embargo, con la experiencia, en el manejo de los pacientes, recordando lo que vimos en una consultoría anterior, fui percatándome de lo fundamental de la participación de uno mismo y del equipo en esta actividad.
En mi último trabajo tuvimos una experiencia súper enriquecedora con el Psiquiatra consultor, decidimos con el equipo dedicar una sesión a capacitación del equipo con respecto a un tema en particular, que era abordaje de los pacientes con personalidades disruptivas. Dedicamos la mitad de la sesión (la sesión de consultoría dura 5 horas) a revisar pacientes, la otra mitad el consultor expuso el tema, involucrándonos en él y luego se dio el tiempo para dudas y análisis sobre si era posible a nivel de APS aplicar el enfoque diagnóstico y terapéutico propuesto por él. En resumen, el equipo terminó hablando de falencias del Programa de Salud Mental en nuestro consultorio (casi como una catarsis) y el psiquiatra nos entregó algunos lineamientos generales para resolver algunos temas. Los problemas siguen en el equipo, pero ayudó a liberar ciertas tensiones en el momento y a buscar nuevas soluciones a los problemas. Esto está muy en relación a lo que plantea Caplan sobre "consultas sobre problemas administrativos centrados en el programa", lo cual me llevó directamente a esa experiencia. En su momento pensé que ese tipo de temas no correspondían a una consultoría, pero al revisar esta parte del texto, es súper válido plantearlo y el consultor puede entregar ciertas recomendaciones conociendo al equipo. Esto se abordó una vez que el psiquiatra ya tenía cierto conocimiento de las dinámicas del equipo, lo cual fue enriquecedor, visto en retrospectiva.
Me llama la atencióntambién del texto de Caplan que las consultorías no se dan solamente en los consultorios generales, sino también en hospitales generales, colegios, etc, apliando el campo del psiquiatra como consultor. Al menos yo no he presenciado ni he escuchado sobre alguna experiencia similar más de las que relata el libro. No sé si esto pudiera ser aplicable en nuestro país, debido al déficit de especialistas ya conocido, y sumado a esto, a la proporción de psiquiatras comunitarios que se forman del total de psiquiatras del país, que se interesen en tener una experiencia similar. Creo que nuestra labor a futuro está muy relacionada a lo que plantea Caplan, sobre conocer a la comunidad e instituciones, ver la frecuencia de trastornos de salud mental, donde se concentran y ahí poder conocer a las autoridades y líderes comunitarios para plantear esta modalidad de consultoría comunitaria, en compañía de otros profesionales que nos permitan modificar ciertos factores desencadenantes o de riesgo, y a la vez, potenciar los factores protectores de estas zonas "calientes" para generar un cambio de verdad en la comunidad. Será un bonito desafío a cumplir una vez egresados
Luego de completar la lectura del libro “Principios de la Psiquiatría Preventiva” de Gerald Caplan, me gustaría comentar algunos puntos que me parecieron interesantes en esta segunda parte del libro. Para comenzar me gustaría partir mencionando lo completa y metódica que me he parecido la propuesta de Caplan sobre como un psiquiatra comunitario debería plantearse su labor, haciendo énfasis en cada detalle de su ejercer, mencionando muchas veces cuestiones que parecen ser un tanto lógicas y de conocimiento general, pero que sin duda no dejan de ser imprescindibles en la construcción y en la inserción del psiquiatra comunitario en su área de intervención. Pienso que muchas de las distintas formas y estrategias que nos propone Caplan para los psiquiatras que llegan a intervenir a una determinada comunidad son ampliamente vigentes y herramientas claves y creo que luego de esta lectura debemos aplicarlas de forma más consciente a nuestro proceso de formación y específicamente en el proceso de incorporación a nuestros lugares de trabajo actuales como psiquiatras en formación. Cuando Caplan menciona “creo que los psiquiatras debemos adaptar nuestro funcionamiento a lo que se nos invita a hacer” y explica a lo largo de su texto la forma cuidado en la que debemos incorporarnos a nuestras áreas de intervención para prevenir el rechazo y posible fracaso del objetivo principal, me surgen una serie de ideas respecto a la importante vigilancia que debemos mantener en nuestro actuar tanto con los usuarios como con nuestros compañeros de trabajo. Me gustaría mencionar respecto a lo anterior, que muy gratamente en el COSAM donde me encuentro asistiendo actualmente desde el primer día me encontré con un ambiente laboral completamente horizontal donde la labor de todos es igual de importante y se pierde ese enaltecimiento de la figura del medico que muchas veces vemos en APS. Como menciona Caplan, esto permite que nuestra labor pueda ser mucho más facilitada, mediante una fluida comunicación con los equipos del dispositivo, permitiendo una mejor evaluación de las necesidades y que nuestras propuestas de intervención para los distintos escenarios clínicos sean mas atingentes.
ResponderEliminarEn este intento trasladar algunos de los cuestionamientos que plantea Caplan a la actualidad, concuerdo con el autor en que un factor clave se configura en eliminar los obstáculos a la comunicación entre las unidades del sistema, fomentando que el personal se identifique con todo el sistema y no solo con una unidad. Si bien, Caplan propone como ejemplo la rotación del personal para ayudar a generar un sentido de pertenencia mayor con el macrosistema mejorando el contacto y comunicación entre dispositivos, vemos que hoy en día existe una amplia red de comunicación entre dispositivos mediante plataformas, ficha clínica electrónica, reuniones periódicas entre los equipos de un dispositivo o de distintos dispositivos, consultorías, etc. Sin embargo, creo que siempre debemos estar atentos a identificar y solucionar bloqueos de comunicación cuando se descubren porque estos bloqueos que limitan el flujo de información o el acceso a determinadas prestaciones tienen directa repercusión en los usuarios y en el objetivo macro de la prevención en todos sus niveles.
Me parece importante destacar también la importancia en nuestro rol como futuros psiquiatras, el mantener una visión crítica de los resultados de los eventuales programas o planes en los que participaremos y sus posibles efectos sobre la frecuencia y el dominio de los trastornos mentales en la población. Mencionó lo anterior en relación a la relevancia de las actividades de investigación para verificar de forma objetiva la eficacia de los programas o estrategias preventivas, logrando descartar los que no proporcionen buenos resultados en dichas investigaciones.
EliminarPor último, me gustaría compartirles sobre un programa intensivo de intervención que se está elaborando en el COSAM del Bosque con la finalidad de identificar e intervenir usuarios con mayor riego de descompensación en el contexto del impacto psicologico de la pandemia. He tenido la oportunidad de ser parte del equipo que se encuentra en el programa y de cierto modo esta lectura ha sido muy enriquecedora en este contexto, no solo desde el punto de vista técnico, sino también desde el punto de vista motivacional. La lectura de Caplan me ha permitido esclarecer un poco más la imagen y el rol del psiquiatra comunitario que me parece cada vez más interesante y valioso para nuestra sociedad.
En esta 2° parte Caplan expone de forma clara como debiera planearse el programa comunitario haciendo énfasis en la participación de instituciones gubernamentales y no gubernamentales, actores sociales y ciudadanos en la evaluación de necesidades, recursos e implementación. Cada institución si es articulada con una mirada amplia y mediante la buena comunicación podría evitar la doble intervención y remitirse casos pertinentemente entre ellas de acuerdo a sus capacidades. No “pelotearlos” ya que también aborda que dentro de la responsabilidad profesional está el seguimiento del “cliente”, es decir no olvidarse de él. Asimismo me llamó mucho la atención cómo el autor manifiesta que la institución debiera adaptarse al paciente y no al revés, es decir que debe ser flexible de acuerdo a sus necesidades y reconocerlo como una persona única que no se adecuará a una pauta de intervención rígida. Aquí es donde cobra importancia para mí el rol del administrador quien guía el servicio con su visión comunitaria y ahí el problema cuando el enfoque de una institución cambia según cambia la dirección (como bien ejemplificaron mis compañeros en la sesión pasada). Se hace evidente que depende de la formación del administrador, su vocación y de su compromiso con el modelo.
ResponderEliminarDebo reconocer que no estoy de acuerdo con la postura de complementar esta práctica con la psiquiatría privada que según el autor se vería beneficiada por la psiquiatría preventiva, al ser esta una fuente de pesquisa que le “remitiría” casos para abordaje personalizado intensivo “brindado a unos pocos que siempre estarán en libertad de gastar su dinero”. Prefiero pensar que aquí Caplan, solo nos intenta dar un ejemplo de esa pseudo-diplomacia que según él debe poseer el psiquiatra comunitario, sobre su adecuación al medio “siguiendo el juego” con quienes interactúa, para de alguna manera insertar esta psiquiatría preventiva en un modelo capitalista. De lo contrario para mí esto solo reflejaría y perpetuaría el acceso desigual a las prestaciones y además le atribuiría a la psiquiatría preventiva la responsabilidad de “filtrar” los usuarios con mayor poder adquisitivo para derivar al sistema privado. Sinceramente creo que un modelo de Psiquiatría preventiva comunitaria solo sería posible con un estado garante de salud y educación pública.
También fue muy atractivo para mi como habla de las habilidades blandas, del carisma, sociabilidad, moral y astucia que debe poseer el Psiquiatra para conquistar a la comunidad, a líderes y generar lazos con los consultantes (en el contexto de consultoría). Es decir abrirse camino con humildad y táctica ganando reputación, confianza y respeto, posponiendo sus objetivos en pro de los de los demás con necesidades más inmediatas (lo que él denomina oportunismo activo o dirigido). Además debe ser paciente ya que esta labor puede llevar muchos años, por ende también ser constante y comprometido. Además un plan correctamente elaborado en su construcción debe incluir la participación de otros profesionales interesados y demás involucrados sin pasar a llevar sus dominios. Con esto se convierten en aliados que aseguran el éxito en la aplicación posterior.
(Continuación...)
EliminarPara finalizar, la Psiquiatría preventiva me recordó mucho mi formación de pregrado en un país que se caracteriza por la medicina comunitaria, sobre todo cuando se trata de establecer lo que el autor llama “creación de proximidad” con otros profesionales y al salir al terreno a pesquisar activamente los factores de riesgo (lo que nosotros hacíamos mediante el Análisis de Situación de Salud o ASS). En cuanto a mi experiencia laboral en Chile debo reconocer que estando en APS la mirada transversal de incluir a otros profesionales en la práctica de SM es rara y cuando se aplica genera cierta extrañeza y a veces hasta admiración, lo cual puedo atribuir básicamente a la falta de formación en este ámbito en pregrado de las carreras tanto de salud como las de educación, además del enfoque asistencialista estereotipado que posee el medico en Chile que “solo está para atender”. Quizás la vía como menciona Caplan, sería influir en los legisladores y líderes para incluir esta asignatura en la mayor cantidad de carreras posibles así como continuar fomentando la formación de posgrado de los profesionales y su participación en las instancias comunitarias. Como menciona Aníbal en su comentario la creación de una nueva constitución es la oportunidad para esto.
Es muy importante que los psiquiatras y el equipo de salud mental en general, pueda ser considerado en la toma de decisiones en relación a la asignación de recursos estatales para la implementación de programas de salud mental. Es muy importante que seamos capaces de informar a los líderes de las comunidades sobre las consecuencias de sus decisiones y cómo éstas podrían afectar la salud mental de la población.
ResponderEliminarCaplan dice que en las grandes ciudades lo ideal sería tener servicios de salud mental descentralizados, con base local, adaptados a las realidades de la estructura administrativa y política existente allí. Yo considero que si bien es importante que los programas estén adaptados a las necesidades de cada lugar, me parece necesario que si bien estén descentralizados, reciban un aporte económico que no dependa de la comuna o estado donde se encuentre. Esto porque los lugares con menos recursos se pueden ver afectados, tal como ocurre en nuestro país, dónde comunas pobres trabajan con mucho mejos recursos que comunas de sectores económicos más acomodados. Lo cual solo potencia la desigualdad.
Es muy importante que los servicios de salud mental estén adaptados a la realidad local, que consideren las características de la población particular de cada zona, sus necesidades, problemas, etnias, religiones etc. Ya que no sería lo mismo trabajar con pacientes Mapuche que pacientes Aymaras, donde el idioma, la cosmovisión, los recursos, el clima etc, son distintos.
Caplan también se refiere a la necesidad de un servicio de Rehabilitación, dónde los pacientes puedan recibir terapia ocupacional y se les asegure un trabajo a contrato. Además podrían orientar vocacionalmente a los pacientes. Estas iniciativas ayudan mucho a la reinserción del paciente y a que estos no dependan de instituciones cerradas para vivir. Este es un factor importante ya que mucha gente con enfermedades de salud mental sufren discriminación a la hora de buscar trabajos, lo cual los pone en una situación de vulnerabilidad mayor.
Valoro mucho también la idea de las instituciones de transición, las cuales son muy importantes en este objetivo de desinstitucionalización. Ya que salir de un dispositivo cerrado de atención, puede ser difícil y requerir apoyo. Esto permitiría mejorar los resultados post alta, la adherencia al tratamiento y pesquisar descompensaciones de forma más precoz.
Es muy importante también como Caplan instaura lo que se conoce actualmente como consultorías. El mismo describe que estas podrían centrarse en un paciente, problemas de algún programa o también ser un aporte para mejorar las habilidades del consultante. Este sistema es muy importante, ya que ayuda a disminuir las derivaciones innecesarias, mejorar el tratamiento de los pacientes en atención primaria y también ayudar a afinar el ojo en la pesquisa de cuadros psiquiátricos que requieran derivación a dispositivos de mayor complejidad. Esta modalidad es particularmente útil en localidades con difícil acceso a especialistas. En mi experiencia personal, trabajando en el cesfam de Curarrehue, estas instancias eran de gran utilidad. Nos juntábamos una vez al mes con los psiquiatras adulto e infantil del hospital de Villarrica (centro de derivación), quienes nos ayudaban a manejar casos que nos resultaban más difíciles de tratar o que por la situación de ruralidad, no podían ir por sus medios a sus horas de control en Villarrica. Además nos hacían capacitaciones en relación a temas prevalentes y motivos para derivación a especialistas, lo cual ayudaba a disminuir las listas de espera y concentrarla en motivos de consulta atingentes. Por lo que le comunicación entre los distintos integrantes del sistema de salud mental y de salud en general, es muy beneficioso para el paciente y para el personal.
Fuente:
Principios de Psiquiatría Preventiva (1963), de Gerald Caplan.
La segunda parte de lectura de Caplan, me ayudó a entender la naturaleza e importancia de las consultoría como interacción entre consultor y consultante con la finalidad de obtener ayuda en relación a una dificultad en particular que se encuentra en el área de conocimiento del consultor. Destaco el poder revisar los distintos 4 tipos de consultoría y la importancia de éstas, el poder analizar a fondo las bases tras una consultoría, sobre caso basado en el cliente, que es aquella en la que he participado, me ha ayudado a entender muchas situaciones relacionales entre consultor y consultante, que eran foco de críticas, hoy me hace sentido entre ellas la relación entre consultor y consultante de forma igualitaria, con el enfoque de comprender en conjunto el caso de forma colaborativa, sin atribuirse superioridad, aunque técnicamente el consultor pueda tener mayor conocimiento en Salud Mental, por tanto el evitar ser paternalista y el no emitir juicios de cómo ha manejado el caso el consultante, puede fortalecer esta relación y mejorar el trabajo con foco en el cliente. En mi experiencia cuando estuve en APS, cuando no existía un diagnóstico claro al presentar el paciente en consultoría se generaba gran ansiedad, uno sentía que no había logrado el objetivo de la consultoría, mal entendiendo el rol del consultor, ahora me hace sentido. El visualizar el rol del consultante con el cliente, desde el punto de vista legal, es el quien toma la decisión final con el manejo del paciente y quien tiene la responsabilidad clínica, en APS, este punto era controversial en el Cesfam, más cuándo técnicamente uno se sentía en inferioridad técnica en relación al consultor por tanto la mayoría de los casos se seguían las indicaciones tal cual eran sugeridas por éste. Me surge como critica el hecho de que se espera que la dinámica entre consultor y consultante sea previamente conocida, en relación a los profesionales nuevos en los equipos, tener un espacio para conocerlos previamente, esto no ocurría en mi cesfam, donde existía una gran rotación de médicos y profesionales, donde desde las jefaturas se restringía la participación en las consultorías de médicos, esta recomendación no se llevaba a cabo. Por otro lado destaco la oportunidad que significa participar en consultorías puesto que es una instancia de aprendizaje y de ampliar conocimientos, los cuales al enfrentar nuevos casos similares, uno podía tomar mejores decisiones o manejos iniciales, los cuales muchas veces al obtener buenos resultados, no era necesario presentarlos en consultoría, a mi parecer es una actividad sumamente valiosa dentro del programa comunitario de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud mental, es importante previo a participar en ésta conocer estas bases, puesto que al iniciar el trabajo en Cesfam, uno no tiene conocimiento de las consultorías, y van surgiendo dudas sobre la marcha.
ResponderEliminarComo primer punto me parece interesante como se destaca el planeamiento comunitario, ya que es la base para lograr los objetivos propuestos y elegir los medios más adecuados para lograrlo; donde el rol del psiquiatra o profesional de salud mental será aportar o tomar decisiones en el área de nuestro conocimiento trabajando en conjunto con lideres comunitarios y en colaboración con dirigentes civiles y planificadores. Se destaca además la importancia de la autonomía local, el cual considero un punto clave, ya que en la mayoría de los lugares las realidades y problemas son diferentes por lo que requieren que se aborden de distintas maneras y con objetivos específicos; además que esto dependerá de los determinantes sociales, culturales, económicos e incluso de las características físicas del lugar. Es gratificante ver el resultado cuando se trabaja en relación directa con los residentes de la comunidad, ya que se ve de forma clara sus necesidades e inquietudes, recuerdo haber sido parte de diagnóstico participativo y como marcaba un antes y un después, tanto para los funcionarios como para los usuarios, nos hacia reorientar los objetivos e intervenciones y motivaba a la comunidad a estar más comprometida con su salud, lo que se reflejaba en la mejor adherencia a sus controles y tratamiento. Y es que tal como señala el autor en su libro el programa debe centrarse en el paciente, basado en las necesidades de la comunidad; con respecto a este punto y lo que plantea G. Caplan, destacó la importancia de eliminar los obstáculos de comunicación entre las unidades del sistema y antes que eso, lo relevante que es conocer las unidades que se encuentren a disposición, creo que esto debiera ser parte del proceso de inducción de cada profesional cuando se inserta en su lugar de trabajo en pro de la calidad de intervención que se puede ofrecer a los usuarios. En cuanto a la evaluación de necesidades y recursos, dentro de todos los puntos importantes a los que se refiere, el liderazgo, que muchas veces no es otorgado a un clínico para no disminuir la oferta frente a la demanda de la atención clínica.
ResponderEliminarRespecto a la consultoría sobre salud mental, Caplan destaca que los aspectos esenciales son: la responsabilidad profesional recae en el consultante, donde el consultor puede ofrecer una interpretación diagnóstica o consejo sobre el tratamiento, pero el consultante está en libertada de rechazar o aceptar esta ayuda y, que el consultante no sólo ayuda al consultor en problemas específicos, sino que aumenta sus conocimientos y rectifica sus conceptos. Tuve la oportunidad de participar en varias consultorías, donde estos objetivos se cumplieron cuando se logró demostrar a los directivos y a los demás profesionales (con presentación de casos en reuniones de profesionales, en reuniones de sector, etc) el impacto y la importancia de la consultoría de psiquiatría, tanto para los pacientes como para los profesionales que participaban en ella, este modelo en los últimos años se replicó para otras especialidades (neurología, medicina interna, pediatría); sin embargo sé que esto no se cumple en todos los centros de salud, donde se limita este espacio a unos pocos profesionales, por lo que quizás un mayor conocimiento por parte del personal de salud generaría menos resistencia a resguardar y respetar estos espacios.
Sería imposible poder referirme en un comentario a todos los aspectos que me llamaron la atención de esta segunda parte, por lo cual decidí seleccionar algunos que puedo comparar con la realidad que he conocido en mi práctica clínica:
ResponderEliminarMe sorprendió la historia de la paciente que tenía 6 hijos y que se le indicó hospitalización, pero ella abandonó dicho centro en contra del consejo médico porque estaba preocupada por sus hijos, y que luego, cuando una enfermera se comunicó con el hospital para pedir recomendaciones para el futuro tratamiento de la usuaria, una asistente social le responde que “no se podía hacer nada por ella” y que “había dejado de ser paciente del hospital”.
Debo decir que he tenido la grata experiencia en el COSAM El Bosque de participar en las “reuniones de red”, en las cuales hay representantes de los diversos dispositivos que derivan a la UHCIP del Hospital El Pino, y representantes de este último también. Ella cuenta con 2 instancias que considero de sumo valor, pero me voy a referir a una de ellas para relacionarla con la historia mencionada: el equipo de la UHCIP va actualizando sobre el proceso terapéutico de cada uno de los pacientes de cada centro y planificando también en conjunto los cuidados o planes al alta. No sé cómo funcionará en otras comunas del país, pero me parece que aquí existe verdaderamente una “continuidad de cuidados”, donde al contrario del ejemplo, el paciente “nunca deja de ser del COSAM” (porque pertenece a una red) y podríamos decir que el psiquiatra conoce su proceso terapéutico en todo momento.
Por otro lado, como creador de las “consultas sobre salud mental” (lo que hoy llamamos consultorías) Caplan nos enseña sobre sobre sus objetivos, su organización, tipos, problemas y posibles soluciones.
Creo que su contribución es tan relevante, que me pregunto por qué no existen en otras áreas, o al menos, no de forma tan sistematizada como en salud mental.
Me tocó vivir la otra cara de la moneda en el programa cardiovascular, donde no había ninguna posibilidad de recibir orientación respecto a algún paciente con múltiples patologías que se me hiciera muy complejo de manejar y la única opción que quedaba era derivarlo mediante interconsulta, sabiendo que había pocas probabilidades de que pudiera ser visto pronto, lo cual era triste y angustiante.
Estoy convencida de que es una práctica que debiera imitarse y extenderse al resto de los programas de la atención primaria de salud.
Con respecto a esta segunda parte no deja de sorprenderme lo visionario que fue Caplan en su modelo de psiquiatría preventiva y comunitaria, uno de los aspectos que más valoro de él en la estructura del sistema local es como da conciencia de lo importante que es la familia de un paciente ya sea tanto para conocer sobre el origen de la enfermedad mental de un individuo o para posteriormente establecer un tratamiento pues muchas veces se considera esencial a la familia y la terapia sistémica en psiquiatría infantil y olvidamos que es psiquiatría adulto es fundamental pues es el primer eslabón de la comunidad, conocer a la familia del paciente, su entorno y su relación con la comunidad es primordial en este modelo de psiquiatría comunitaria.
ResponderEliminarMe es muy interesante la mención del servicio de rehabilitación el cual no conocía hasta que ingrese a la beca y considero uno de los más importantes en esta integración a la comunidad que nos planteamos como objetivo en varios de nuestros pacientes con enfermedades tan complejas en áreas laborales como es la esquizofrenia.
En pregrado tenía una breve noción de algunas de estas estructuras y de sus funciones como por ejemplo de los hospitales de día o los hogares protegidos, pero no conocía bien varias otras entidades que son fundamentales y que de poco eh ido tomando conciencia durante la especialidad, me parece muy interesante como cada una de estas estructuras tiene una función específica y determinante en el tratamiento de nuestros pacientes siendo todas importantes.
Encuentro mucho sentido a lo que menciona Caplan en que un psiquiatra comunitario no puede estar encerrado en su oficina esperando que vengan a consultarle a él , sino que él debe salir a conocer a su comunidad y a sus pacientes, me parece que esto tiene mucho sentido sobre todo en las visitas domiciliarias que realizamos a nuestros pacientes pues la oportunidad de conocer sus entornos y de ver cómo se compartan en esos entornos familiares nos da una experiencia única en la posibilidad de evaluar sus conductas y entender sus patologías, planteando futuros planes de tratamiento.
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ResponderEliminarPasar del modelo asilar, al modelo de psiquiatría comunitaria vigente en la actualidad, ha sido un desafío permanente, que ha requerido la intervención de equipos multidisciplinarios y la participación de la comunidad, utilizando un enfoque biopsicosocial, que permite observar al cliente (paciente/usuario) en todas sus dimensiones. En mi opinión esto se relaciona con los planteamientos de Bronfenbrenner, cuyo postulado es: “los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre la conducta humana, con lo cual la observación en ambientes de laboratorio o situaciones clínicas nos ofrecen poco de la realidad humana”.
EliminarEs aquí donde la consultoría, juega un papel muy importante, ya que consiste en que los profesionales o consultores (en nuestro caso salud mental) salen de los hospitales, de sus consultas, en el sistema publico o privado, para asesorar a los médicos en APS (consultantes), y así conforman un equipo colaborativo, que no solo busca la solución de los problemas de salud mental del cliente, presentados por el o los consultantes, sino que también le entrega al consultante conocimientos, aclara sus dudas y lo dota de herramientas para trabajar en futuros casos.
En mi caso particular, dentro de la practica como residente de psiquiatría infantojuvenil y anteriormente, como médico general, en distintas ocasiones tuve la oportunidad de observar como en cada comunidad le dan una relevancia distinta a la salud mental, a la base de esta situación puede estar, la percepción de los miembros de la comunidad de otros problemas básicos no resueltos que concentran gran parte de su atención y gestión (vivienda, empleo, servicios públicos, etc.). Independientemente de los motivos de cada comunidad y la relevancia que le daban a la consultoría, la encontré como una estrategia admirable e innovadora.
EliminarCuando fui medico general, me enfrentaba a la consultoría con mente de principiante encontrando siempre en la labor del equipo consultor aspectos muy positivos como la oportunidad de aprendizaje, la flexibilidad cuando había que abordar casos urgentes no programados, la facilidad y “rapidez” con que elaboraban un plan a seguir.
Posteriormente, cuando en mi rol de residente he tenido que ir a consultorios, ha sido una experiencia muy enriquecedora, que sigue siendo una oportunidad de aprendizaje: forma de entrevistar, habilidades básicas, hasta tratamientos de casos complejos. Adicionalmente, está la labor de brindar a los consultantes ayuda frente a sus inquietudes y siento que el equipo consultor también aprende del consultante, ya que son ellos quienes se encuentran más cerca de la comunidad y nos enseñan sobre el contexto donde se sitúa el paciente, aportan datos relevantes de su historia de vida con una actitud dispuesta y generosa.
Un aspecto que he estado reflexionando desde que estoy leyendo a Caplan (1964), es sobre la importancia de tener información previa de la ecología de la comunidad, tipo de población, lugares donde habita, modos de vida, oportunidades de trabajo, de residencia, vida religiosa y social, tipos de servicios de educación, bienestar y salud, método de trabajo del gobierno local, quiénes son las personas con poder e influencia y principales problemas comunitarios y soluciones intentadas. Sobre las soluciones intentadas, no solo es importante conocer las que el paciente ha aplicado, sino también aquellas que la comunidad les encuentra sentido y una viabilidad según sus características.
Agradezco la oportunidad de leer este libro y aprender sobre el arduo proceso que implica la psiquiatría comunitaria. Finalmente, me quedo con dos aportes de Caplan, que tomaré como consejos para la practica, el primero “el psiquiatra sigue el juego, es decir, que adecua su conducta a la de aquellos con los cual es interactúa” y el segundo “el psiquiatra debe tener la sensibilidad en cuanto a la impresión que causa y la conciencia de que probablemente se observa y se habla de él”.
Referencias:
Caplan G. (1964 a).Principios de psiquiatría preventiva. Oxford, Inglaterra: Basic Books.
ResponderEliminarMe resulta de increíble valor la universalidad que trae consigo la psiquiatría preventiva al proponer un programa amplio que abarca todas las esferas de la salud mental, diversas poblaciones y edades, y que pese a estar dividido en distintos niveles de prevención, es difícil concebirla y administrarla eficazmente de forma desarticulada, ya que cada uno de los niveles de acción están íntimamente relacionados y se complementan. Además, han de estar en constante renovación, actualizando y considerando las necesidades específicas de la población y de los individuos a lo largo de sus procesos evolutivos y considerando los distintos contextos históricos y culturales que se modifican o progresan con el pasar del tiempo. También llamó mi atención y en concordancia con varios de los aportes de mis compañeros la necesidad de que exista una coordinación entre las acciones de la psiquiatría comunitaria y otros actores del quehacer comunitario; desde las Ciencias Sociales, economía, política, etc., para coordinarse con otras estrategias como planeamiento ambiental, comunitario y político, bienes y servicios, la salud en general, proyectos educativos organismos de representación comunitaria, urbanismo, siendo necesario garantizar y respetar los presupuestos que deben ser asignados en salud mental, la capacitación del personal, facilitar los tiempos y espacios para lasa actividades preventivas y validar los grandes aportes que esta práctica tiene para el colectivo.
Igual, un papel preponderante en las propuestas planteadas vuelve a ser la consultorñia psiquiátrica y los diversos escenarios, actores o requerimientos que puedan surgir, y que a veces sin ser muy conscientes, desarrollábamos distintas modalidades de las que plantea Caplan, pero de forma muy especial, me invita a reconsiderar los elementos a los que deberé estar más atento cuando funja en mi rol de consultor, principalmente a reconocer cuales son las verdaderas necesidades de los equipos y a estar atento a las retroalimentaciones que desde el consultante puedan surgir. De verdad que agradezco inmensamente el haber podido conocer y leer este gran libro.
La segunda parte de esta obra de Caplan hace referencia a cómo implementar las teorías de salud mental y su enfoque preventivo mencionadas previamente.
ResponderEliminarDestaco la sencillez, humildad y, sobre todo, la sabiduría desde donde realiza sus conclusiones y sugerencias, ya que, en todo momento hace un llamado a construir los planeamientos comunitarios en conjunto a la comunidad y a otros profesionales, para evitar así sesgos que irían en directo detrimento de la población. En esta misma línea, plantea que los profesionales se deben comprometer con la comunidad en donde trabajan, aprender a conocer a su gente, su funcionamiento y las particularidades de esa población, esto es de vital importancia, porque hoy en día este punto no es considerado de este modo, las políticas públicas apuntan a la “gran masa”, ya que, evidentemente cavilar acerca las sutilezas y necesidades de cada población constituye una tarea mucho más fatigosa y claramente más costosa.
Asimismo, y continuando con el llamado que hace a “adaptarnos a la comunidad” y no ella a nosotros, nos aconseja, por un lado, adoptar una actitud neutra y humilde, para que el grupo humano donde seremos acogidos nos reciba sin resquemores; y por otro lado, nos recomienda considerar al paciente como eje central, pero entendiendo al paciente como alguien que es parte de una familia y población particular, considerarlo, pero de verdad, velando por lo que es mejor para él según su contexto integral y no guiarnos por lo que dicta un flujograma, como pudo haber ocurrido en el caso que expone de la mamá esquizofrénica con 6 hijos.
Para finalizar, leer a Caplan me ayudó a apreciar el real sentido de lo que significa “salud mental en la comunidad”, el que hasta hace poco era un concepto desconocido; agradezco su lectura porque aparte de los conocimientos que logró aportar, constituye una invitación y a la vez un desafío a mejorar muchas cosas, tanto del sistema como de cada uno como persona.
Caplan G. “Principios de psiquiatría preventiva”.
De parte de Valeria Degiacomi:
ResponderEliminarLuego de finalizar la lectura del libro de Caplan aquí hago mención de los puntos que en esta segunda parte me parecieron más interesantes:
• “ Con excepción de un pequeño número de administradores de un nivel estatal y federal, los psiquiatras intervienen poco en el planeamiento que decide la distribución de su parte de los recursos comunitarios. La creciente conciencia pública de la necesidad de dedicar más atención y recursos a este campo, y además el desarrollo en los últimos años de un enfoque comunitario entre los profesionales en salud mental, ha estimulado un reconocimiento cada vez mayor, por parte de las autoridades gubernamentales, de la complejidad del problema del trastorno mental.”
Es hora ya que los profesionales de la salud mental empiecen a cumplir un rol más participativo a la hora de la planeación de la estructura tanto social, política como económica de lo que respecta a la salud. Quién mejor que ellos a la hora de saber qué es lo que se debe mejorar, en qué hay que invertir más dinero y cuales serían las políticas más beneficiosas a la hora de saber como hacerlo mejor con pocos recursos. Es hora de que de a poco todos los profesionales podramos ir involucrándonos ya no sólo en realizar diagnósticos y planear el tratamiento de nuestros pacientes sino de dar un paso más al frente y comenzar a ver desde dónde se puede comenzar a cambiar la realidad en la cual estamos sumergidos y empezar a ponerlo en práctica.
• “ Desde nuestra ventajosa posición de especialistas, podemos explicar a los líderes comunitarios las consecuencias de sus planes y sus probables efectos sobre la frecuencia y el dominio de los trastornos mentales.”
Reforzando un poco más lo del punto anterior; quien mejor que los especialistas para interaccionar con los líderes comunitarios aportando y a la vez cuestionando los efectos y resultados de los diferentes planes a la vez que intentando aportar desde nuestra experiencia en que se podría realizar de mejor manera y viendo la forma de poder cambiarlo.
• “ En todo planeamiento es fundamental el problema de que las necesidades conocidas siempre son mayores que los recursos asequibles.”
Aquí es donde se ve la importancia a la hora de ver donde se puede ahorrar recursos de forma eficiente para invertir en otros lugares donde la necesidad es mayor.
Desde mi formación profesional, particularmente éste punto me ha marcado siempre, muchas veces he tenido que saber decir hasta donde se continuaba con el tratamiento de un paciente y marcar la linea, sabiendo que continuar la inversión de recursos en una persona automaticamente deja sin el mismo recurso a otras; es una decisiónifícil a veces pero es necesario y hay que conocer del tema para evitar la mayor cantidad de errores posibles y para intentar dar igualdad de posibilidades a los diferentes pacientes.
• Hay una parte del texto donde se hace referencia a las distintas actividades que se realizan tanto en la hospitalización, como en hospitales diurnos y nocturnos, los servicios de rehabilitación, los servicios para pacientes con defectos residuales, las instituciones de transición, los hogares adoptivos, los talleres libres de competencia e industria supervisada, hasta los clubes sociales psiquiátricos.
Es aquí donde uno logra dar cuenta de que distinta es la realidad que nosotros vivimos en materia de salud mental a la que se maneja en otros países. Todas estas instituciones son necesarias para que un sistema funcione de verdad y en nuestro caso hay demasiada escases de las mismas. Uno convive a diario con pacientes a los cuales no tiene donde derivarlos porque no encajan en una determinada estructura o porque los cupos están colapsados quedando muchas veces el paciente sin la atención adecuada o simplemente a la deriva, o peor aún, privado de su libertad sin poder ser dado de alta de una Institución Psiquiátrica porque no hay un lugar donde pueda ser derivado.
Y más aún tendrían que ser las Instituciones las que se amoldaran a los pacientes y no éstos a las Instituciones.
Continuación de Valeria Degiacomi:
Eliminar• “ Los profesionales han de saber que, aunque su progreso y prestigio dependen fundamentalmente de la atención satisfactoria del paciente en el seno del servicio, también estan determinados por la eficacia con que logren defender los intereses de los pacientes antes y después del tratamiento, y por su colaboración con otros profesionales de la comunidad.”
Hoy en día ya no es suficiente con que un profesional sólo se limite a realizar un diagnóstico y prescribir un tratamiento; también tenemos que preocuparnos por la evolución de ese paciente, en el caso de ser un paciente hospitalizado velar por donde serán sus controles luego de su alta, como será el vínculo con su familia y contactar en lo posible a los profesionales con los que continuará el paciente, para poder comentarle sobre él y ser de apoyo así en su tratamiento integral no sólo dentro de una institución sino también en el tiempo.