Tema de la quincena del 26 de mayo al 8 de junio: La Reforma Psiquiátrica según Manuel Desviat

mayo 24, 2020

Tema de la quincena del 26 de mayo al 8 de junio: La Reforma Psiquiátrica según Manuel Desviat

"Así como en la segunda mitad del siglo diecinueve se consolida, a nivel mundial, el modelo asilar de los hospitales psiquiátricos, en los últimos 50 años del siglo veinte hemos vivido la incorporación de la salud mental a la salud pública propiciando una red de servicios en todos los hospitales generales y en la comunidad asignada. La reforma psiquiátrica es el acontecimiento capital de la psiquiatría social en el cambio de siglo. Su grado de implementación, en diversos países y culturas, permite medir la calidad de los programas de salud mental dentro de regiones de un país, o a nivel internacional. Cinco raíces nutren la reforma, desde la década de 1950: psicofarmacología, epidemiología, atención primaria, terapia conductual y derechos humanos " (Marconi J, 2001)

Nuestro tema de la quincena será LA REFORMA PSIQUIATRICA en la perspectiva de Manuel Desviat, en la primera edición de su libro homónimo (1994).

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Marconi, Juan. (2001). La psiquiatría en el cambio de siglo: psiquiatría social. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 39(1), 10-11. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000100004

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Comentarios

Anibal Fuentes29 de mayo de 2020, 16:16
Profesor! Creo que hay un error en las fechas publicadas en el titulo de este post. Segun las instrucciones, que concuerdan mas con nuestra programacion, deberia ser "del 26 de mayo al 8 de junio" . Hago la observacion para que no vaya a generar confusiones en los compañeros.
Saludos
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Erwin Herget5 de junio de 2020, 10:57
La Reforma de la Psiquiatría: Manuel Desviat
Creo interesante destacar la importancia que tiene los paradigmas culturales y sociales en la praxis de la Psiquiatría.
Antiguamente se consideraba al “insano” como alguien poseído por un demonio o producto de brujería, alguien que había perdido su propia naturaleza, por lo tanto, que el concepto de ciudadano o persona no se podía aplicar, y cuya condición era tan diferente que no podía convivir con los demás. ¿La solución? Fue cambiando durante la historia: aislamiento, tortura e incluso muerte por hoguera se consideraban una forma de salvar el alma del “insano”.
En líneas generales, con el avance de la historia, el debilitamiento progresivo del feudalismo y las monarquías, en conjunto a una importante disminución del poder de la Iglesia, se llega a un gran punto de inflexión durante la revolución francesa la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, basados en la doctrina de derechos naturales, lo cual representa el prefacio a la Constitución Francesa de 1791. En donde se declara:
“Artículo 1.- Los hombres nacen y permanecen libres e iguales en derechos. Las distinciones sociales sólo pueden fundarse en la utilidad común.
Artículo 2.- La finalidad de toda asociación política es la conservación de los derechos naturales e imprescriptibles del hombre. Tales derechos son la libertad, la propiedad, la seguridad y la resistencia a la opresión.
Artículo 7.- Ningún hombre puede ser acusado, arrestado o detenido, como no sea en los casos determinados por la ley y con arreglo a las formas que ésta ha prescrito. Quienes soliciten, cursen, ejecuten o hagan ejecutar órdenes arbitrarias deberán ser castigados; pero todo ciudadano convocado o aprehendido en virtud de la ley debe obedecer de inmediato; es culpable si opone resistencia.”
El proceso sociopolítico, y el cambio de paradigma social es fundamental para iniciar un cuestionamiento en relación al modelo asilar: Aquellos “enfermos mentales” (Que representaban lo “no deseado de la sociedad”), han sido aislados y separados de la sociedad, sin respetar artículos fundamentales de la constitución, representan parte del antiguo régimen que se quiere superar. Esto se suma a un muy cuestionable rendimiento de algunos “tratamientos” de épocas previas como la trepanación y “tortura”.
En dicho contexto, se comienza a evaluar que los pacientes deben ser retirados de su confinamiento ilegal: se están vulnerando derechos fundamentales sin ningún fin evidente. Esto, en conjunto a un progresivo avance en el entendimiento de las patologías psiquiátricas permite una lucha por un cambio de modelo, dando una oportunidad al “alienado” para lograr vivir en su comunidad.
Por otro lado, de todas maneras creo importante mencionar la resistencia de terapeutas a dicho cambio, intentando implementar nuevas terapias institucionales para evitar el paso a un régimen plenamente ambulatorio, esto se puede explicar por diferentes factores, sin embargo me gustaría pensar que es porque ellos consideraban que aún se podía trabajar con esos pacientes, en su mayoría crónicos y que no estaban preparados para volver a la sociedad. Al igual qué, la sociedad probablemente no estaba preparada para tenerlos de vuelta.
En relación a ese último punto, dentro de los problemas de la desinstitucionalización ha sido el gran prejuicio, que existe hasta hoy, en relación a los pacientes con patologías psiquiátricas quienes son mirados con miedo y desconfianza, a veces incluso repulsión. Generando un ambiente más hostil que un manicomio, siendo víctima de otros tipos de violencia física y psicológica, tan así que dentro de los factores de calidad de vida de los pacientes desinstitucionalizados se considera si fueron víctimas de violencia física en la comunidad.
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Edison Muñoz5 de junio de 2020, 12:16
Después de leer la reforma psiquiátrica y ver las múltiples luchas que se tuvieron que dar entre lo social y lo político , puedo entender que el esfuerzo ha sido siempre muy grande para poder lograr lo que ahora tenemos en cuanto a la atención de pacientes psiquiátricos, no es menor recordar que durante esta reforma el cierre de manicomios fue un gran aporte para velar por los derechos de los pacientes y su libre hospitalización y tratamiento ya que estos estaban destinados a encerrar la pobreza y evitar que se viera la miseria de aquella época. En la actualidad podemos ver que aún se vulnera los pacientes con perjuicios de la población hacia la patología psiquiátrica, entre estos prejuicios están la peligrosidad, lo irracional, incurable e impredecible de dichos pacientes, esto me llama mucho la atención que se siga viendo en este momento después de haber logrado tanta reforma hacia el planteamiento de la salud mental. pero si quiero dar una respuesta debería ser por la falta de sensibilización de la comunidad actual.
Desde mi experiencia y como se vio en la biografía de la reforma psiquiátrica, se realizó un sin numero de actividades para la protección y bienestar de los pacientes como lo fue la intervención hacia la comunidad , el enfoque preventivo y participativo, desde este punto actualmente seguimos trabajando en red con múltiples deficiencias en la conexión y en el desarrollo de dichas políticas o programas, sin ir mas lejos el programa de salud mental que tenemos en la atención primaria es deficiente en cuanto a profesionales , tiempo de atención, tratamientos y actividades a realizar, como siempre plantee la atención primaria mientas siga basando sus intervenciones y tratamientos bajo el ala de los iaaps y metas sanitarias no se podrá lograr un mejor vínculo con el paciente con mirada comunitaria de mayor impacto, actualmente seguimos trabajando al cumplimiento de indicadores ,teniendo una visión numérica o cuantitativa de las prestaciones dejando a un lado la importancia del comunitario, esto como lo refiero es una crítica desde mi visión y experiencia de 14 años en una comuna donde siempre es insuficiente los recursos y además contamos para más problemas con personal de salud que imposibilitan cada día mas el trabajo por reusarse a implementar nuevas técnicas o nuevas formas de realizar las intervenciones.
Siempre es relevante el trabajo de la atención primaria y desde su sectorización cuando se paso de consultorios a cesfam, se dio una mirada hacia la comunidad, una comunidad más participativa con voz en la programación de actividades desde los cesfam hacia la comunidad y viceversa, entonces podemos decir que el trabajo es arduo que el querer es poder y que debemos seguir fortaleciendo el vinculo entre la comunidad y los servicios de salud, y que aunque las realidades sean distintas de comuna a comuna la idea es trata de buscar la equidad en pro de la atención de los pacientes con una mirada de atención en calidad, tratamiento oportunos, rehabilitación e inserción en la vida cotidiana.
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Shantal Hidalgo5 de junio de 2020, 17:45
La lucha contra el estigma y marginación de la enfermedad mental ha marcado la historia de la psiquiatría, sin embargo, la lectura sugerida expone los múltiples intentos para mejorar esta situación.
Si bien los pacientes “enajenados” eran considerados personas no sujetas a derechos de acuerdo a normas de la burguesía, periodo en el cual “el encierro lograba ocultar la miseria”; en tiempos de postguerra se logra una inflexión histórica al replantear el concepto de psiquiatría, esto tras una profunda crisis tanto ética como técnica cuyos cuestionamientos se fundaban justamente en relación al sistema custodial. En este primer intento de dignificar al paciente psiquiátrico, se funda la reforma psiquiátrica cuyo eje fundamental se centra en el paciente y su integración a la comunidad. Esta última idea persiste a través de los años, es así como se plantea por ejemplo en Italia y España el “proceso de desinstitucionalización” con el cierre de manicomios y la creación de servicios alternativos en la comunidad, logrando así potenciar cualidades del paciente psiquiátrico, equipándolo de facultades con las cuales podían lograr cierta funcionalidad y con ello “pertenecer” a la sociedad.
La reforma psiquiátrica si bien logra modificar la consideración social de la enfermedad mental, no ha logrado la repercusión necesaria en el sistema sanitario para generar los cambios inicialmente propuestos; esto se puede explicar porque el modelo sugerido exige un sistema de salud que garantice prestaciones de calidad y en red, he aquí la falla del modelo, un ejemplo de esto es lo que ocurre en nuestro país; en donde podemos ver que la idea propuesta en salud mental es buena, sin embargo, fallan los recursos tanto humanos como técnicos para su óptimo desempeño. De esto último justifico también lo sugerido por Juan Marconi cuando menciona que “el factor más importante será desarrollar la docencia de pregrado de todos los profesionales de la salud en consultorios periféricos, en torno a la atención primaria y la práctica en terreno” porque justamente ahí, en atención primaria y en terreno, yace la primera pesquisa de las necesidades, debilidades y también fortalezas de la población, desde donde podemos generar los cambios tan anhelados en salud mental.

Referencias
Manuel Desviat, La reforma Psiquiátrica. España Madrid, DOR. SL Ediciones
Juan Marconi, La psiquiatría en el cambio de siglo: psiquiatría social. Chile, Santiago, Revista Chilena de neuropsiquiatría.

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Alexandra Cárdenas5 de junio de 2020, 20:39
Respecto de la lectura “La reforma psiquiátrica” de Manuel Desviat, lo que inicialmente me llama más la atención, es que la exclusión de los pacientes con afecciones mentales ha estado presente históricamente, situación que permanece latente y sin mayores cambios, a pesar de las transformaciones que ha vivido la sociedad y la concepción de salud mental a nivel mundial.
Esta exclusión realizada tanto a nivel político, social e incluso por parte de los propios profesionales que trabajan en la salud mental se vuelve tangible desde el desconocimiento de las labores que desempeña un psicólogo o psiquíatra hasta el cuestionamiento constante del comportamiento de los pacientes con patologías mentales (algunas desestructurantes de la propia identidad y que alteran la percepción y por lo tanto el comportamiento en y con el entorno). La constante incomodidad que generan este tipo de pacientes con el status quo de la sociedad capitalista actual, que no pueden ser funcionales a nivel laboral, como ciudadano común y ejemplar, que no cumplen los patrones de familia tradicional y que debido a las circunstancias quienes padecen enfermedades más graves quedan bajo la tutela de instituciones que se hacen cargo de este tipo de pacientes, quedando efectivamente como cargas del sistema.
El desconocimiento a nivel de la comunidad así como el escaso provecho que el sistema capitalista puede tener de estos pacientes, me parece que perpetúan su exclusión a nivel social, de políticas de salud e intervenciones efectivas que permitan realmente ayudar y otorgar condiciones dignas a los pacientes con patologías mentales más graves.
La interacción oportuna y adecuada de los distintos niveles de atención de salud (primaria, secundaria y terciaria) parece ser clave en la respuesta que como profesionales de la salud podemos darle a nuestros pacientes. Además cambios a nivel de funcionamiento del sistema político-económico-cultural que permitan mayor oportunidad y mayores herramientas y recursos para realizar intervenciones con estos pacientes, sería fundamental para que la comunidad pueda tomar un rol activo en la reinserción de estos pacientes. Para ello además es vital la participación y ejecución de distintas disciplinas tanto de salud como sociales, laborales, culturales, etc para un atención integral de los pacientes y personas que ven alteradas en algún punto su salud mental.
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Mitchel Córdova5 de junio de 2020, 22:39
Hola a todos. Me interesa resaltar la importancia de los 2 autores, Desviat para la psiquiatría comunitaria y Marconi en particular para Latinoamérica y Chile. Respecto a Marconi merece atención ver cómo con su esfuerzo pudo sacar adelante la psiquiatría comunitaria en Chile pese a las dificultades impuestas por la elite, por sus colegas médicos, jefaturas y nulo financiamiento estatal.
De la lectura me interesa rescatar primero el cómo el manicomio cumplió el rol de exclusión social de los locos y de lo socialmente repugnado, invalidándolos como ciudadanos carentes de derechos. En una jornada organizada por el servicio de salud donde trabajaba el Dr. Cordero nos presentó la historia y fotografías del hospital psiquiátrico de Santiago mostrándonos y describiéndonos las precarias condiciones en las que se aislaba a los “desviados” en aquella época. Encontré en línea un documento con la historia del hospital donde se puede leer su origen asilar y de exclusión, cómo algunos médicos fueron despedidos por reclamar por el poco financiamiento asignado al centro y las miserables condiciones en que vivían los pacientes. Dejo además otro enlace a una entrevista al Dr. Marconi (año 2000) donde refiere lo difícil y resistido que fue el instalar lo social, humanista y comunitario en el mundo de la medicina y psiquiatría de ese entonces en nuestro país, el rol que tuvo la comunidad organizada en talleres comunitarios para el tratamiento del alcoholismo. En esa entrevista además queda de manifiesto algo que Desviat destaca en su libro; el que la reforma es algo continuo y que depende del contexto político y sanitario. Marconi destaca el cómo la psiquiatría comunitaria se vio reducida a cero durante la dictadura militar, los importantes avances que ha tenido nuestro país desde el retorno al a democracia y los desafíos futuros.
Trayendo un poco a mi realidad lo leído, tuve la oportunidad de rotar como alumno en uno de los pocos hospitales psiquiátricos que van quedando en el país (Concepción) donde vi que se cumple aún mucho de lo asilar (hospital aislado y estigmatizado, desempeñando aún un rol central en la red). Con los años tuve una mejor visión de la psiquiatría como médico de APS en mi antiguo trabajo donde se ha ido avanzando mucho en poder aplicar el modelo comunitario; rol de APS muy importante, consultorías mensuales con mismo equipo y alta retroalimentación, alta resolución en APS, hospitalizaciones como última alternativa, breves, complementarias con ingresos y altas coordinadas). Las principales dificultades que veo es que la ejecución del plan de salud mental es desigual entre cada territorio tal como comentan los compañeros antes. Su buena gestión depende mucho de la voluntad del director del CESFAM o del alcalde de turno. Hay poca posibilidad de gestión local de recursos (lo que tiene que ver también con la deuda que tenemos de fortalecer la legislación en cuanto a salud mental en chile) y nos falta bastante para lograr la rehabilitación psicosocial (creo que esto fue lo que más nos costaba como equipo). Me parece esencial además fortalecer estos contenidos en el pregrado (en mi experiencia al menos no estaba incluido!).
Queda bastante claro el rol central de la comunidad organizada y de la APS en avanzar en esto (resaltado por la OMS y nuestro plan nacional de salud mental). Así como en el periodo post 2da guerra mundial se inició el auge de la psiquiatría social, esperemos que esta terrible pandemia sea una oportunidad para no retroceder sino mejorar y fortalecer lo avanzado!

Saludos!

Entrevista Dr Marconi: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-22282004000200014
Historia Hospital Psiquiátrico Chile http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2013/08/HISTORIA-HOSPITAL-PSIQUIATRICO.pdf
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LUIS RIVERA6 de junio de 2020, 10:37
Un texto que nos lleva por un recorrido históricos de diferentes cambios que se han intentado realizar en muchos puntos en el mundo. Pero que nos hace pensar también la ardua lucha que se ha llevado para lograr aceptar a un grupo de pacientes estigmatizados por siglos. Y a modo personal pareciera que todavía estamos en el punto número de uno del primer congreso de salud mental, donde se trataba de mejorar los estándares de atención de este tipo de pacientes. Como Desviat va rescatando, cada paso que damos nos va enseñando nuevas inquietudes de como afrontar esta problemática, lo cual pienso es beneficioso ya que por un lado significa que los cambios si se pueden lograr, pero por otro, pareciera que el apoyo que en este caso debería ser de lo sistemas de salud y de las personas que nos gobiernan no es el óptimo. Generalmente porque como en el texto refería el autor, el dinero que se debe ocupar es desviado hacia otros sectores y que es uno de los puntos que el autor destacaba a cambiar. En chile pareciera ser uno de los grandes problemas, que la importancia no está en el grupo de los pacientes psiquiátricos, sino que en la otra gran mayoría.
Dentro de las reformas de varios países nombradas claramente la que se lleva los aplausos es la española, que da el punta pie inicial a este nuevo tipo de psiquiatría comunitaria. Pero a modo personal me hizo mucho ruido la reforma realizada en Brasil, donde se involucraba de una manera muy especial a la sociedad en el cuidado de los pacientes de salud mental, pero especialmente a los más vulnerables, a lo nuevos crónicos. Cuando recién me titule, realice posta rural un par de semanas en pueblo cercano a la costa donde había algunos sectores con un gran numero de pacientes de estas características y me llamo la atención que eran personas que vivían solas y sin red de apoyo de familiares. Solos, en el mundo y olvidados. Pero el TENS de esa posta había armado una red con los vecinos, y eran ellos los que realizan los cuidados de esos pacientes llevándoles sus comidas del día, enseñándole como realizar curaciones en el caso necesario, dando sus medicamentos en el horario indicado y coordinando los días de visitas. Cuando pregunte el parentesco, me dijeron que solo eran sus vecinos y que llevaban años preocupado de sus cuidados y que no tenían parentesco alguno. Ese episodio me marco y leyendo el texto en donde la reforma en Brasil ocupaba a campesinos o personas dispuestas a ayudar se me vino el recuero fresco de lo vivido.
Claramente nos queda mucho por avanzar, tener que luchar contra nuestra misma sociedad que ven a nuestros pacientes de salud mental como un “gran problema” y sin solución aparente. Que lo más fácil ante esta problemática es hacerlos invisibles ante todos y obligándonos muchas veces a no verlos. Por lo cual, como Desviat y algunas reformas lo demostraban, darles armas a estar personas para entrar en la sociedad y demostrar que el pensamiento actual no es el correcto y algo mucho más importante para lograr el cambio que soñamos, es encontrar profesionales que compartan esta visión y trabajar todos juntos en ese cambio que empezó hace muchos años y que tal vez avanza pequeños pasos pero pasos seguros hacia el bienestar de esos pacientes olvidados y desterrados por nosotros mismos.
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Javiera Durán Toledo6 de junio de 2020, 11:16
Me parece importante destacar el papel que ha jugado la Psiquiatría en su rol de protección a la sociedad de los individuos con comportamientos no aceptados por la mayoría y como la sociedad también ha permitido, a través de prejuicios y miedos, que esto haya significado considerarlos anormales y, de esta forma, haberlos condenados al asilo y la vulneración de derechos que muchas veces significó. Esto hace evidente el poder de la sociedad al definir el concepto de normalidad. Como todo proceso de cambio, es necesario muchas veces experimentar otro tipo de situaciones para poder reevaluar lo existente. En el caso de la sociedad y su influencia sobre la Institucionalización, fue necesario experimentar el daño asociado a la segunda guerra mundial. Es después de esto, que la comunidad se replantea este modo de trato hacia lo distinto. Es importante ver cómo nace esta necesidad de cambio, sin dejar de lado lo que significa: replantear el concepto de normalidad y encontrar el mejor tratamiento para estos individuos que incorpore una visión ética y de derechos humanos. Así como la comunidad tiene un rol importante, es necesario también destacar la importancia del alineamiento que debe existir entre los distintos poderes, para lograr resultados favorables en los procesos de cambio. Es necesario que tanto la comunidad, como las entidades políticas y los profesionales de salud tengan el mismo objetivo y trabajen en colaboración.
Desde mi experiencia personal de trabajo en APS, creo que el modelo comunitario en Chile presenta dificultades en este trabajo colaborativo entre las distintas entidades. Las políticas de Estado no ponen el énfasis necesario en los ámbitos de salud mental, con lo que se produce una discordancia en las necesidades de la población versus los recursos disponibles (lo que se traduce en una escasa presencia de profesionales de salud mental, escasa disponibilidad de horas, etc). Además, el trabajo sobre los determinantes sociales y económicos de salud sigue no dando resultados favorables, con lo que se perpetúan condiciones de vida altamente relacionadas a los problemas de salud mental (pobreza, hacinamiento, falta de trabajo, etc). Por otra parte, me parece que la comunidad presenta una gran dificultad al no visualizar al paciente de salud mental como un individuo con potencialidades, que podría lograr mayor independencia y funcionalidad, manteniendo la imagen de minusvalía y dependencia. Y, finalmente, los profesionales de salud que, en general, no tienen las capacidades ni las habilidades para el trabajo en salud mental, lo que trae como consecuencia la evitación y otras conductas inadecuadas hacia estos pacientes, cayendo en la mala praxis.
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Valentina Pooley6 de junio de 2020, 14:00
Interesante lectura sobre como acontece la reforma psiquiátrica en distintos países. Llama la atención que en cada uno de ellos esta surge posterior a crisis sociales, guerras o dictaduras. Aparentemente ahora la ciudadanía dolida y sensibilizada por fin pudo mirar a su alrededor y darse cuenta que hay un otro, en este caso el enfermo mental, que durante mucho más años había sido vulnerado en sus derechos, confinado a tener una vida llena de abusos pero que no se podía defender. Encerrados en manicomios ocultos, excluidos y aislados se tapaba lo que la sociedad no quería ver. Metidos todos en un mismo saco junto a los huérfanos, pobres y otros grupos marginados de los cuales la sociedad no se hacía cargo. Así recluidos y anulados, el manicomio no cumplía función terapéutica sino que generaba más enfermedad y sufrimiento psíquico y físico. Citando a Desviat: “En todas las naciones castigadas por la contienda, la esperanza de victoria se unía con el deseo de un futuro mejor: de un nuevo mundo…” Así es como afortunadamente las crisis son oportunidades de cambio, surgen nuevas ideas y movimientos para el trato digno de los pacientes psiquiátricos. Por fin se les ve como personas con potencial que pueden aportar a su comunidad y desarrollarse en ella con cierta autonomía. Solo que necesitaban ayuda, un empujoncito para caminar.
La reforma psiquiátrica llega a devolverles un lugar en el mundo, no sin altibajos. Todo cambio es difícil y en todo cambio hay grupos que se resisten a ellos. Las fórmulas como la zonificación, acceso universal, continuidad de cuidados, trabajo comunitario y con las familias permitirían al paciente psiquiátrico no solo la oportunidad de tener una vida plena, sino que también posibilita a las familias liberarse del estigma y aprender otras formas de querer y aceptación.
Sin embargo como en todo, es difícil llevar la teoría a la práctica y sobre la práctica siempre surgen nuevos elementos a tener en consideración, es un aprendizaje continuo. Lo que si queda claro, es que se requiere tener un plan común, con financiamiento universal, trabajando todos en sintonía desde el gobierno, políticos, profesionales técnicos, comunidades, familias y usuarios. Los principales errores provienen del desorden de una reforma no unificada y de su estancamiento en distintos países sujetos a las voluntades y situaciones políticas así como de ciertos intereses hegemónicos que se sienten amenazados sobre todo ahora con la privatización en salud.
En Chile, Marconi nos cuenta que el primer paso se dio en 1950 con la creación del instituto de Investigaciones sobre Alcoholismo, pero me atrevería a decir que la semilla se sembró cuando Allende era ministro de salud en el 39 y se enfatizó la importancia de lo social en la salud comenzando la territorialización, APS y las postas rurales. Ya por el solo hecho de reconocer que la salud es social es reconocer que somos seres culturales y por ende no basta tener un enfoque de SM positivista o biológico sino que tiene que extenderse a la comunidad. Posteriormente con la dictadura, tal como sucedió con el Franquismo en España se duermen las reformas. Se demuestra que todo avance depende mucho de la voluntad política, la cual se despierta con el retorno a la democracia.
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Guillermoplag6 de junio de 2020, 14:38
La desinstitucionalización es un proceso muy importante, que nace de la preocupación de la sociedad de la época en su conjunto por las condiciones en las que las personas que vivían en los manicomios. Este proceso no puede llevarse a cabo inmediatamente y sin pensar en el futuro de estas personas, tal cual ocurrió en EE.UU., sino que debe ser planificada y organizada, debido a que muchos han perdido la capacidad de adaptarse a la sociedad (mantener un empleo estable, redes de apoyo, mantención de una vivienda, entre otros), llevándonos a que estas personas dependerán de la red de salud mental comunitaria de por vida.
La cronificación de los pacientes de salud mental consta justamente de eso, de no negar la dependencia de estos usuarios de la red, más bien, se estimula al paciente a alcanzar la mayor autonomía posible siendo siempre apoyado por profesionales, técnicos y la comunidad. Dentro de esto podemos encontrar a usuarios con patologías tanto graves como moderadas a menores. Una vez que estos pacientes se han recuperado de su crisis (sea del modo que sea) es muy importante para la continuidad de cuidados el trabajo de la atención primaria de salud en conjunto con la comunidad, y para esto, es necesario que ellos tengan una visión no estigmatizadora de estos pacientes.
Lamentablemente, puedo asegurar que la visión del paciente de salud mental como alguien "agresivo, impredecible, loco, no razonable" persiste en muchos de los que trabajamos en atención primaria, y el solo hecho de tener que recibir a una persona con alteraciones graves de su salud mental, pero que ha sido estabilizada y tiene buena red de apoyo, genera reacciones negativas dentro de los profesionales, me explico esta reacción debido a, por un lado, que es un paciente que no sirve para las metas de altas terapéuticas, por otro, a que no desean lidiar con una descompensación del usuario si se presenta a futuro, gracias a esta visión estigmatizadora.
Mientras persista el estigma, seguiremos remando el barco de vuelta hacia el modelo asilar "porque allá no me molestan" y no hacia lo que se pretende con los movimientos de reforma, que es la inclusión del usuario a la comunidad.
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Javiera Esquivel6 de junio de 2020, 14:40
Me parece muy interesante el tema planteado y como lo aborda el autor en este texto ,ya que nos permite hacer una lectura reflexiva, ya que el tema por lo que veo en algunos comentarios , nos toca muy de cerca.
Con esto me refiero a la discriminación que sufren nuestros pacientes por ser llamados “pacientes psiquiátricos “ como si esto significara despojarlos de la calidad de seres humanos con derechos.
En lo personal la lectura me llevo a reflexionar sobre como en diferentes culturas el trato inicial de estas personas había sido el mismo, aislarlos, condenarlos y tratar de olvidarlos. Y como en la actualidad se ha intentado, de una u otra forma, avanzar hacia un sistema de salud mental publico integrador, equitativo, y principalmente que acerque y logre insertar a estas personas en la sociedad.
Me parece interesante también el llamado de atención que hace el autor, realizando una crítica a la sociedad que solicita encerrara o aislar a los pacientes con trastornos mentales que actúan de forma no aceptada por la mayoría, sin considerar previamente la posibilidad de tratar a estos pacientes así como se trataría a un paciente con ,por ejemplo, una diabetes descompensada. Parece ser que no está en la mente de la mayoría de los ciudadanos el considerar que una patología psiquiátrica puede ser tratada sin la necesidad de aislar o recluir de forma permanente a quien la padece.
Me llama la atención también, la importancia que le da el autor, en las diferentes culturas mencionadas, a la interacción entre la salud pública, sus reformas y la salud mental. Creo que si se logra formar una alianza que integrar de mejor forma ambas, el resultado sería aún más beneficioso para nuestros pacientes.
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Estefanía D`appollonio6 de junio de 2020, 16:17
En relación a la reforma psiquiátrica de Desviat puedo decir que en base a mi experiencia (no puedo opinar de lo que no conozco) que estamos muy lejos de lograr una integración a la comunidad de las personas con patologías crónicas de salud mental. Un motivo puede ser el estigma social que se ganan casi de manera automática al ser diagnosticado de alguna enfermedad mental, pasa a ser “el loco” de la comunidad, al que hay que temer, del que hay que alejarse, del que no sabemos como va a reaccionar y que de seguro es muy peligroso. Lo que también aplica a los servicios de salud no especializados, donde cuando un paciente catalogado “salud mental” llega, se corre la voz de que llegó el paciente “cacho”, el paciente “conflictivo”, el “loco”. Habitualmente es una persona que no trabaja porque en la comunidad se sabe que está “loco” y nadie quiere trabajar con él. En cuanto a recursos en el sistema de salud habitualmente en atención primaria no tenemos los mejores fármacos (precio v/s calidad) peor aún, faltan conocimientos, puedo decir que de 10 personas atendidas, 9 eran usuarios de sertralina y clonazepam hace años, sin mejoría clínica y sin cambio en la terapia (receta de cocina); entonces no tenemos buen tratamiento farmacológico, no hay integración a la comunidad y no hay posibilidad de trabajo. Tenemos a una persona aislada de la sociedad sin opción de mejoría.
Tengo por otro lado la experiencia positiva de haber trabajado en equipo con psicólogo y asistente social en programa ambulatorio básico de adicciones de SENDA, aquí el enfoque siempre fue el paciente, lo que él quería lograr y en base a eso se planteaba el tratamiento, no siempre enfocado en la abstinencia total. También se evaluaba constantemente la apreciación del propio usuario en cuento a logros en diferentes aspectos de sus vida. Se lograba buena adherencia y el usuario sabia que a pesar de recaer o del problema que tuviera siempre podía volver con nosotros.
Creo que como futuros psiquiatras tenemos un rol muy importante en tratar de implementar este enfoque comunitario en regiones, y tratar de fortalecer los conocimientos de los médicos de APS para que estos tengan mejores herramientas. También estimular constantemente el trabajo en equipo, un buen médico y un buen fármaco no son suficientes para mejorar la calidad de vida de una persona y su familia.
Quiero citar un extracto dicho por José Manuel Sotelo, delegado OPS de México, citado en el texto. “se debe priorizar la atención a la salud antes que la atención a la enfermedad; la prevención antes que el tratamiento; los servicios extrahospitalarios antes que los intrahospitalarios”. Para esto es fundamental más recursos en APS, equipo de profesionales que tiene mayor conocimiento de su población, donde podemos hacer prevención y también seguimiento posterior al diagnóstico y tratar de mejorar la reinserción de esta persona en su comunidad, para que sea lo más funcional posible con su condición. También trabajar en enfocar los tratamientos a la persona (cada una como ser individual y único) y no como seres uniformes donde aplico “receta de cocina”.
Tenemos un tarea súper importante por delante, sobre todo aquellos que queremos trabajar en región donde la red y los recursos son limitados, no hay camas de psiquiatría, no hay COSAM, no hay centro de larga estadía, donde el acceso a salud es mediante APS, donde si tu patología no es GES debes esperar meses para que te llegue una hora de atención con especialista.
Difícil, pero posible. Un bonito reto.
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Bernardita Vergara6 de junio de 2020, 16:21
La Reforma Psiquiátrica de Manuel Desviat, me pareció un libro muy interesante y pedagógico, creo que es muy importante para nuestra formación en Psiquiatría conocer la Historia de la Reforma de la Psiquiatría, y darnos cuenta de los cambios que han acontecido y de los cambios que faltan por generarse. Desde la antigüedad las personas con patología mental han sido muy estigmatizadas, y desde la creación de la ciudades estas han sido vistas como un “problema”, lo que llevo a crear los manicomios, para mantenerlas alejadas de las grandes urbes y que fueran atendidas en sus necesidades básicas y médicas. Este encierro solo llevo a acrecentar su desconexión social, aumentando la gravedad de su enfermedad, creando personas ultra dependientes que no podían defender sus derechos y por ende muchas veces eran muy maltratados en estos centros. La reforma psiquiátrica trajo a la mesa el conocer como esta forma de tratamiento no era la mas adecuada, y mostró otra forma muchos mas completa, mucho mas humana de tratar estas patologías. En este sistema de tratamiento más humano la persona con patologías mentales es integrada a la comunidad,en varios casos logra su independencia, logra la no estigmatización de sus pares, y con esto además logra que en varios casos la patología no se agrave.
Por lo que he vivido, creo que en nuestro país falta harto camino por recorrer para integrar en un 100% este sistema de psiquiatría comunitaria, y aunque se han logrado grandes avances, falta aún por lograr muchos más. En mi experiencia trabajando en un hospital primario en una zona alejada de la grandes ciudades vi como este sistema de psiquiatría comunitaria estaba aún en pañales, ya que los recursos profesionales se hacían escasos, y se daba más preponderancia al asistencialismo. Pero dentro lo que se pudo lograr de psiquiatría comunitaria, pude notar que en pacientes que crearon buenos vínculos terapéuticos con el equipo de salud mental, y que se pudo lograr su integración a la comunidad, tuvieron en el tiempo menos tasas de recaídas y más satisfacción personal, que otros pacientes con menos adherencia.
Por todo esto me parece super importante que en nuestra formación, se dé prioridad a la lectura critica de temas que nos llevan a cuestionarnos la existencia de manicomios, la estigmatización en salud mental, y otros temas relacionados, lo cual nos lleva a ser profesionales mucho más humanos y cercanos a las verdaderas necesidades de nuestros pacientes.
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Camila Gallardo6 de junio de 2020, 16:37
Parece ser tanto interesante como necesario, saber cuáles han sido los procesos que se han tenido que desarrollar para llegar a comprender el punto en que nos encontramos situados hoy en día, respecto al desarrollo en el área de salud mental. Podría caerse el error de pensar que ha sido el desarrollo natural que se siguió tranquilamente a través de la “evolución de la humanidad” cómo muchos hemos creído en algunos momentos respecto a los derechos humanos, por ejemplo, o sobre el derecho a voz y voto en la mujer y lo que será en el futuro quizás, la libertad reproductiva.
Sin embargo, como en la gran mayoría de los procesos de cambio (si no son todos), se ha tenido que librar una lucha que ha durado décadas y que, de hecho, en nuestras latitudes, aún está en desarrollo.
Personalmente, me costó asimilar y tomar conciencia sobre los inicios de la psiquiatría en relación a una manera de legitimar el “borramiento absolutista de la desviación y la indigencia”, constituir una base legal para privar de libertad a aquellos que resultaban molestos para la sociedad, y más aún, no sólo se les privó de libertad, sino de la mayoría de los derechos como ciudadanos.
Me parece interesante considerar el hecho de que el impulso decisivo para la reforma psiquiátrica en las sociedades europeas, fuera tras la Segunda Guerra Mundial, con el surgimiento de movimientos cívicos y el desarrollo de mayor sensibilidad y tolerancia por las minorías. Quizás porque muchos médicos y profesionales de la salud vivieron en carne propia la privación de libertad, el hacinamiento, la falta de privacidad, la violación de los DDHH, entra tantas otras situaciones que los pacientes psiquiátricos vivían a diario en los manicomios.
Para muchos era claro que el gran problema era la institucionalización de los pacientes, que los sometía a una exclusión y mutilación social, en cuanto iban progresivamente perdiendo las herramientas que podrían haber adquirido estando en la comunidad. Pero lo que ocurrió entonces fue una tremenda crisis, donde para mi adquiere un especial sentido la famosa frase de Bertolt Brecht: “La crisis se produce cuando lo viejo no acaba de morir y cuando lo nuevo no acaba de nacer”, ya que, ni los pacientes, ni los profesionales, ni la sociedad estaba preparada para este cambio, obviamente cambios así toman tiempo, son procesos graduales como el que se pudo desarrollar por ejemplo en Italia, pero sucedió en EEUU (un país con una cultura profundamente desigual e insolidaria) que se utilizó, quizás como pretexto los principios de la reforma psiquiátrica para abaratar costos en salud pública, teniendo siempre como premisa la rentabilidad de la inversión en salud. Entonces, lisa y llanamente se abrieron las puertas de los hospitales psiquiátricos, y así es como hoy en día se ven numerosos grupos de enfermos mentales sin hogar, vagando por las calles, porque los centros comunitarios prometidos nunca llegaron (se crearon 600 de los 2000 prometidos).
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Daniel Chame Araya6 de junio de 2020, 16:59
La visión de Desviat, esquemática y clara, tiene la ventaja de ser la de un profesional participante de las reformas, ofreciendo una perspectiva de “pelota al piso” respecto a las concepciones más radicales o más conservadoras de la psiquiatría. A partir de su libro, creo que me quedo con la idea de “polos” ideológicos en torno a las reformas psiquiátricas entre las que se centran en la relación institución/sociedad-paciente (Francia, Italia), que apuntan en su génesis a una tendencia revolucionaria, y las de tradición norteamericana-inglesa más centrada en la “calidad de atención” y la reacción (comportamiento) del paciente respecto a las exigencias y protecciones del “ambiente” (crisis), y dejan un poco de lado, a mi parecer, el propio rol de la institución psiquiátrica en la determinación de la enfermedad mental, centrándose en una “psicología del yo”. Me surge la pregunta además sobre una psiquiatría de la crisis (p. 83), donde me parece que el énfasis se hace en una “constitución” del individuo, olvidando a la institución/manicomio y la sociedad, y siendo una visión que da de lleno en la biologización de la patología psiquiátrica. En la “psiquiatría de crisis”, creo que no se consideran las condiciones materiales en las que se desarrolla la enfermedad mental, dejando la “resolución” de la crisis basada, entre otras cosas, en una “conciencia” de los factores de riesgo considerados como dados desde siempre, sin historicidad ni sobredeterminación, y esperando un actuar racional.

En Quebec y Amsterdam, me parece que se reconoce la determinación social de la enfermedad. Las intervenciones están basadas en una “cuantificación” de estas determinaciones para una intervención proporcional a los resultados de este diagnóstico “epidemiológico” y estas intervenciones, a su vez, consideran políticas públicas con acciones en la comunidad que, como se muestra con el caso de los adictos a las drogas, cambian el foco de la “responsabilidad individual” al de “1) reducir los efectos sociales negativos del problema de la droga; 2) crear mejores condiciones de vida para los adictos a drogas duras”. (p. 84-92)

Creo que la desinstitucionalización en el contexto de un desgarro y desintegración del tejido social, propio del neoliberalismo, generan un nuevo espacio de “exclusión” de las relaciones sociales que antes se denunciaba respecto al manicomio y que repercute en la generación de una “nueva cronicidad” según es estudiada por Desviat.
La criminalidad y el aumento de la mendicidad de pacientes jóvenes no tendría que ver con la desinstitucionalización en sí, sino que sería un antiguo prejuicio hacia la locura que culpabilizaría a los enfermos mentales de ser los “degeneradores” de un sistema social y político en crisis.

Finalmente, respecto a las experiencias en torno a las reformas en España y Latinoamérica, me parece fundamental rescatar el apoyo en instancias de rehabilitación situadas en la comunidad con participación de pacientes y familiares, haciéndole frente a la nueva cronicidad otorgando espacios donde se ofrezcan vínculos libres de estigma y dando la posibilidad de inclusión social a través de la educación o un trabajo digno. Sin embargo, no deja de hacerme ruido el trabajo previo a realizar con las comunidades para hacerlas ver su capacidad de participar en instancias sanitarias para el beneficio colectivo.
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María José Fuentes6 de junio de 2020, 17:14
El libro La Reforma Psiquiátrica de Manuel Desviat menciona cómo los manicomios cumplieron una función protectora hacia quienes estaban fuera de él, constituyendo un elemento de control social que perpetuó condiciones de vida deplorables para quienes vivían dentro de este. La toma de conciencia de ello y la evidencia de la ausencia de un rol terapéutico cuestionaron su existencia y potenciaron el desarrollo de diversas experiencias de reforma que tuvieron como fin el acabar con estos y con la psiquiatría custodial. La zonificación, continuidad de cuidados e integración en los tres niveles de atención fueron características comunes a cada proceso, con matices en cada país.

Destaco la frase de Rotelli en la que afirma que la desinstitucionalización tuvo un rol de “negar el mandato de la sociedad a los psiquiatras para aislar, exorcizar y anular a los sujetos”. Me parece interesante la iniciativa que surgió de la búsqueda por la rehabilitación psicosocial de los “nuevos crónicos donde decidieron desarrollar una relación contractual entre una sociedad cooperativa de pacientes y la administración del hospital, que finalmente los llevó a en la actualidad regentar un hotel y restaurante, evidenciando una solución que devuelve la autonomía laboral a los usuarios.

Por otro lado, me parece interesante también la capacidad de Inglaterra con su NHS, para controlar la demanda de los servicios en salud mental a través de los médicos generales y de familia, quienes filtran desde APS qué pacientes requieren evaluación por psiquiatra, y realizan la derivación a especialistas directamente, gestionando de esta forma la oferta de servicios, logrando contener costos y el uso eficiente de sus servicios. Además, su iniciativa de eliminación de hospitales psiquiátricos, pasando la atención secundaria en psiquiatría a los hospitales generales, asunto que hoy con la pandemia adquiere especial relevancia, dejando entrever el peligro que significa la súbita descompensación, en este caso respiratoria, de un paciente en un entorno netamente psiquiátrico, como lo que está pasando en el Instituto Psiquiátrico Horwitz en este momento (sería interesante escuchar el testimonio de nuestros compañeros que están desempeñándose ahí). En este sentido, en una entrevista el año 2018 a la entonces jefa de la Unidad de Larga Estadía del Hospital El Peral, Loreto Garay, esta manifiesta que “hay al menos 20 usuarios que podrían estar afuera, pero dado que las residencias están copadas no hay mucho que podamos hacer”, a su vez, Paola Campos, coordinadora de ese momento de la clínica Raquel Gaete, dice que gran parte de las pacientes no tiene dónde ir, “además, hay algunas tan viejitas que necesitan otro tipo de cuidados, y ni las residencias ni los hogares protegidos son lugares para ellas”. Lo anterior evidencia cómo en Chile estamos lejanos de esto ya no existen dispositivos que logren resolver las necesidades de todos los usuarios, perpetuando así este tipo de instituciones.

Esta semana me tocó visitar un hogar protegido y me marcó la imagen de 4 personas sentadas inmóviles (cual estatuas), en el antejardín de una casa con todas sus ventanas abiertas, “a esta hora ventilamos y buscan el sol para calentarse” refirió la monitora. Desconozco el funcionamiento real de los hogares y residencias protegidas por lo cual estoy clara en que esta puede ser una conclusión apresurada. Sin embargo, la escena anterior en medio de esta lectura no dejó de hacerme dudar si efectivamente el tratamiento farmacológico de estos usuarios y su permanencia en estos dispositivos sigue perpetuando la “función protectora” que tenían los manicomios, manteniendo personas alienadas y olvidadas por la sociedad.

Para finalizar, pienso que es claro que dentro de los modelos existentes, el comunitario es el que más se acerca a devolver la autonomía a las personas, pero a su vez requiere un cambio estructural en la salud pública de nuestro país para poder implementarse de manera efectiva, de lo contrario los muros de los “extintos manicomios” seguirán existiendo sólo que adoptando otra forma.
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Vero6 de junio de 2020, 17:40
El texto nos lleva a la historia y desarrollo de la reforma psiquiátrica, donde muchos años tuvieron que transcurrir para considerar “persona” al paciente psiquiátrico y otros tantos para luchar por sus derechos. Fue así como el holocausto es el final de la decadencia de la razón en donde surge un grupo de intelectuales que inician la necesidad de generar los derechos de las personas, donde se replantearon todo, en razón que incluso los pacientes psiquiátricos y discapacitados fueron también exterminados en el régimen nazi.
Como todo cambio social, ha tenido retractores y adherentes, decisiones acertadas y otras no tanto, pero es interesante cómo ha avanzado desde aquella época, además que ha dado paso a otros términos en pro de los pacientes, desde el darse cuenta cómo la universalidad de la atención por sí sola no lleva a la equidad, la aparición del concepto de grupos de riesgo, la prevención y promoción y el desarrollo de la atención primaria con su característica integradora de los distintos niveles de asistencia. Me detendré aquí en la APS, ya que a pesar de los años que han transcurrido, siento que aún en nuestro país no se le ha dado la importancia ni se le ha sacado el provecho que se merece. APS funciona aun con una demanda muy medicalizada, donde se busca el fármaco como solución a las fallas sociales y las personas buscan el fármaco como atajo a la felicidad y el bienestar.
Otro punto que creo importante tratar de lo que me deja este tema, es que creo que una debilidad importante del cambio hacia una psiquiatría comunitaria y principalmente a la desinstitucionalización es el ser integrado en la conciencia de nuestra sociedad, donde aun existe el prejuicio y discriminación en relación a los pacientes con patología psiquiátrica e incluso los medios de comunicación destacan cuando existen incidentes protagonizados por alguna persona con el antecedente de patología mental y también en los profesionales, quienes (me sumo) fuimos educados en una medicina más asistencialista, más bien sólo con el discurso de los cambios a realizar en la práctica profesional y donde el manejo de pacientes del área de salud mental, quedaba sólo en el discurso.
Por otro lado, en nuestro país, tenemos algunas ambivalencias aún como el hecho de la persistencia de hospitales psiquiátricos con larga estadía, que por muchos años vengo escuchando que se cerrarán. Sin embargo, me planteo, con los recurso que hoy tenemos disponibles ¿Qué hacemos con esos pacientes que padecen trastornos psiquiátricos y no son candidatos a intervenciones comunitarias? ¿Y que prácticamente no tienen opción a inserción social? ¿Podrá existir otro tipo de dispositivo con personal idóneo y especializado en ello? Yo espero que así sea, pero como todo en medicina, no podemos ser tan polares, no todo es blanco y negro, sólo hay que encontrar los matices adecuados para el bienestar de las personas.

Manuel Desviat, La reforma Psiquiátrica. España Madrid, DOR. SL Ediciones
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Camila Narváez (Kam)6 de junio de 2020, 17:56
Me parece interesante reflexionar respecto a que una de las explicaciones que Desviat postula para los problemas observados en los procesos de reforma psiquiátrica tenía que ver con la existencia de una formación inadecuada de los profesionales de salud mental, con lo cual estoy muy de acuerdo, e incluso, creo que en el caso de los médicos, esto no parte cuando se está cursando la especialidad, sino mucho antes, en el pregrado, por lo que quisiera contar mi experiencia:

Cuando estaba en el internado, hice un electivo en psiquiatría que en mi universidad se realizaba en un hospital psiquiátrico. No me puedo quejar del trato de los tutores y becados, que siempre tuvieron muy buena disposición para enseñarnos, pero sí considero que faltó algo muy importante, conocer el trabajo de (y con) los otros miembros del equipo y visualizar al paciente de un modo más allá de lo biomédico. En ese momento ni siquiera lo supe, porque era la única experiencia que había tenido.

Luego, ya habiendo egresado y trabajando en APS, tuve una pasantía de 1 mes en salud mental del Hospital de Quilpué (ambulatorio), donde sin exagerar, quedé sorprendida y maravillada cuando vi que los ingresos de pacientes con adicciones se hacían por un equipo conformado por un psicólogo, un trabajador social, una enfermera y un médico, y se abordaba al paciente en todos esos aspectos, creando, por lo tanto, un plan coordinado entre todos, el cual también se iba revisando posteriormente. Junto a esto, pude conocer el “Hospital de día”, donde la evaluación y el trabajo eran incluso más integrales, incorporando ahora también a terapeutas ocupacionales, de los cuales, si bien sabía de su existencia, (lo voy a admitir con sinceridad y vergüenza) hasta ese momento nunca supe lo que hacían y la relevancia que tenían en la terapia de los pacientes. Cuando tuve esta experiencia, me pareció absolutamente obvio que siempre debió ser así, lo que llevó a cuestionarme y reflexionar respecto del enfoque que tuve en pregrado.
Ahora recuerdo esos mismos cuestionamientos y sumo el hecho de que si no fuera por el azar (para las primeras pasantías como general de zona solo se podía elegir la especialidad, no el lugar, y te asignaban el que te correspondía por tu servicio), quizás nunca hubiera conocido otra forma de concebir y de entender la salud mental, lo cual fue tan trascendente para mí, que sin dicha experiencia, probablemente hubiera elegido una beca en esta misma especialidad, pero con un enfoque distinto.
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Nicolás Sanhueza6 de junio de 2020, 19:00
Esta lectura me resulto muy interesante y esclarecedora de muchos procesos y conceptos que se fueron desarrollando en el curso de la desinstitucionalización. Me parece un privilegio poder acceder a la visión de la reforma psiquiátrica de una persona que estuvo directamente involucrada en el proceso de su territorio y la vez pudo ser testigo de como se gesto este proceso en otros países.
Al entender mas profundamente como se originan los manicomios en el afán de retirar de las calles y encerrar a las personas que no encajaran con el modelo de normalidad, donde se encontraban mendigos, vagabundos, gente sin hogar, gente sin trabajo, locos, alcohólicos, etc. Resulta complejo visualizar como estos centros inicialmente funcionaban con personal que no estaba capacitado para mantener los cuidados de estas personas que vivían en muy precarias condiciones y eran castigadas físicamente o encadenadas si su comportamiento dentro del centro era inadecuado o se comportaban de forma agresiva.
En la medida que se produce esta masificación de los asilos y estos centros pasan a cumplir determinadas funciones en la sociedad, me parece muy relevante destacar el rol desde el punto de vista social que asume esta institución que son los encargados de otorgar un techo y alimentación a estas personas que no podían satisfacer sus necesidades básicas por su cuenta. Menciono lo anterior porque creo que el autor menciona como punto clave el echo de que por mucha determinación que exista en que el manicomio es un error, la pregunta ¿qué sucederá cuando los manicomios cierren? deja un tremendo vacío que es justamente lo que todo este largo y complejo proceso de reforma y desinstitucionalización ha logrado ir completando poco a poco con el desarrollo de sistemas sanitarios que se han ido organizado cada vez mejor. En esta línea el autor nos deja en claro algunos conceptos transversales y fundamentales de las reformas analizadas como lo son la distribución de las poblaciones en territorios, la continuidad de los cuidados y la integración de los tres niveles clásicos de atención.
Me pareció muy enriquecedor poder ser testigo mediante este libro del desarrollo de parte este proceso en los distintos países mencionados en el libro, y de como los distintos acontecimientos y contextos históricos influyeron en el favorecer o retardar la reforma psiquiátrica.
Pienso que es muy relevante tener en cuenta la complejidad que implica el progreso en este camino de mejora de los programas de salud mental en todos sus niveles considerando la enorme cantidad de obstáculos que se han ido superando, y considerando que desde que se publico este libro en 1994 a la fecha han aparecido nuevas dificultades tanto en las características de nuestra población como en sistema de salud que permitirán que este proceso de mejora continúe siendo un complejo desafío.

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Gustavo Maldonado6 de junio de 2020, 19:05
La reforma Psiquiátrica se ha manifestado de distintas formas en los países desarrollados, siempre con dificultades en su implementación, pero avanzando hacia una salud mental que enfoque sus recursos en la desinstitucionalización y la inclusión del paciente en sociedad. Dentro de este proceso, ha llegado en cierta forma a establecer requerimientos que salen del ámbito de la salud mental y se extienden hacia el sistema de salud general y a los programas de asistencia social.

La idea de un sistema de salud que funcione poniendo énfasis en la atención primaria, donde se manejan la mayoría de las consultas y desde donde se hacen las derivaciones a niveles de mayor especialidad solo cuando no se logran resolver en APS. La importancia de las medidas de prevención y promoción de salud. Disminuir el tratamiento psiquiátrico institucionalizado para dar paso a dispositivos intermedios de atención como hospitales de día, comunidades terapéuticas, residencias programadas etc. Siempre con una base fuerte en atención primaria y ambulatoria, para evitar excluir al paciente de la sociedad.

En mi experiencia en el Instituto Psiquiátrico, me ha tocado ver varios casos de pacientes que se mantienen hospitalizados mucho más de lo que deberían, solo porque no tienen un lugar donde vivir, no tienen trabajos, su familia los abandonó o tienen un deterioro que les impide valerse por sí mismos. Personalmente considero que las hospitalizaciones en psiquiatría son una medida terapéutica útil cuando, de no llevarse a cabo, el paciente o su familia corren riesgos, o cuando estos no cuentan con una red de apoyo que pueda hacerse cargo de ellos en situaciones de sintomatología aguda. Pero al igual que una hospitalización por patologías orgánicas, estas no deben prolongarse más allá de lo estrictamente necesario. Una hospitalización tiene sus riesgos asociados; en sala de medicina general pueden exponerse a infecciones asociadas a la atención en salud, atrofia muscular, escaras, etc.También la hospitalización psiquiátrica tiene sus efectos adversos, como la pérdida de contacto con los comunidad, la restricción de libertad de desplazamiento, el estigma que conlleva, estar lejos de sus seres queridos, etc. Pero para que podamos tener la menor cantidad de tiempo hospitalizados a los pacientes, se hace fundamental que existan dispositivos intermedios de atención y que el estado se haga cargo de los pacientes en situaciones vulnerables. Y es en este punto donde la reforma se encuentra con problemas sociales que impiden que los pacientes institucionalizados puedan dejar los manicomios o asilos. Muchos no tienen familia que se pueda hacer cargo de ellos, no tienen educación o capacidades físicas o mentales para ejercer trabajos; y los que si las tienen, se ven expuestos al estigma de la enfermedad mental al momento de postular a estos. La sociedad no se ha hecho cargo de esta parte de la población que prefirió mantener apartada en manicomios. Aquí la reforma se encuentra con un problema social del que el estado no se ha hecho cargo. Para poder disminuir las camas de hospitalización Psiquiátrica, es necesario que existan dispositivos que presten asistencia a este tipo de pacientes. Residencias sociales donde puedan tener dónde dormir y satisfacer requerimientos básicos para que los pacientes no tengan que volver, en muchos casos, a vivir en las calles. Se requieren programas de rehabilitación para poder ayudarlos a desarrollar habilidades mínimas para desenvolverse en sociedad. Programas de asistencia al empleo, donde se ayude a estos pacientes a encontrar trabajo. Un estado que promueva iniciativas de integración laboral, para que los pacientes puedan encontrar trabajos acordes a sus capacidades y que tomen en cuenta sus necesidades. Seguir el ejemplo de la Empresa Social de Trieste para poder integrar a estos pacientes en la sociedad.

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Anibal Fuentes6 de junio de 2020, 19:12
De la lectura de Manuel Desviat me es complicado obtener conclusiones acabadas, que puedan relacionarse a fenómenos concretos respecto a la realidad local. No por lo ajeno a la historia de la psiquiatría y salud mental institucional en Chile, sino por la riqueza de perspectivas desde las que se puede iniciar el análisis.
De un punto de vista macro, quiero destacar la prometedora concordancia que existe entre los principios que expone Desviat (la zofinicación, la continuidad de la atención y la integración de los niveles de atención) como fundamentales y constantes en los distintos procesos de reforma, con los valores y principios presentes en el “Plan Nacional de Salud Mental 2017 – 2025”. En primer lugar, esto viene a reafirmar la vigencia de algunas nociones con casi 100 años de data, sobre las cuales aún se construye un sistema de salud, y por otro lado es favorable observar que la institucionalidad de salud en Chile ha actuado en concordancia con esta corriente. Sin embargo, especialmente para los que hemos experimentado el trabajo de salud mental desde la atención primaria, observamos que el desempeño actual todavía dista de cumplir plenamente estos principios. Visto uno por uno, respecto a la zonificación se observa que aunque existe una organización territorial de la APS, el trabajo propiamente territorial trabaja a contra corriente con la labor asistencial y el cumplimiento de las archi-nombradas “metas”. El despliegue del equipo de salud en los espacios donde se desenvuelve la comunidad es una labor que queda delegada a la dupla psicosocial, con una escuálida participación de los médicos. La integración de los distintos niveles de atención es una tarea en proceso, donde los principales baches se concentran, lamentablemente, en eventos trascendentales: hospitalizaciones de pacientes, derivaciones de carácter urgente, contra-referencia de casos sin retroalimentación a su equipo de cabecera. Consecuentemente, esto perjudica el cumplimiento del tercer principio, la continuidad.
No obstante todos los problemas mencionados, es probable que desde la experiencia vivida por el paciente de psiquiatría estos no sean los más graves, ni los más frecuentes. Esto guarda relación con el hecho de que en cuanto personas con trastornos mentales, los “pacientes” son primero parte de su comunidad, por lo que los determinantes de su experiencia son más propios de este espacio que del trato que reciben en los dispositivos de salud. El momento histórico, los valores culturales, el modelo político, la organización de la comunidad en general, vienen a determinar lo que las sociedades hacen con quienes experimentan la realidad de una forma distinta a la mayoría. En función de esto también aparecen “encargos” que, en palabras de Fernández Liria (La Locura de La Psiquiatria, 2019), las sociedades le hacen a la psiquiatría en cuanto a la forma de hacerse cargo de estas personas.
Finalizo esta reflexión con la esperanza de que consecuencia del reciente “estallido social” iniciado en Chile en octubre del año pasado, la dignidad, que ha sido puesto como la consigna eje del movimiento, bote las fronteras que separan a los pacientes con trastornos mentales del resto de su comunidad, contribuyendo a mejorar su relación con ésta desde la cotidianeidad primero, y exigir el reforzamiento de lo prometido por nuestro Plan Nacional de Salud Mental después.
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Stephanie Quintanilla R.6 de junio de 2020, 20:16
La reflexión que surge después de leer “La reforma psiquiátrica” de Manuel Desviat.
Es en relación a cómo ha ido evolucionando los enfoques de la atención de pacientes con trastornos mentales de tiempos pretéritos, y según el contexto histórico, social y político de cada país, en el cual se desarrollan los programas de salud mental, y el lograr entender esos procesos desde la historia es muy interesante.
Me hace sentido los principios en los que se basan estos cambios hasta llegar en la mayoría de los países desde una atención hospitalocentrista, con internaciones de largas estancias, carentes de dignidad y cuidados básicos, con rechazo desde la sociedad hacia estos pacientes, con una visión desde los políticos despreciativa y marginándolos de la sociedad, entre otros. Ha ido cambiando a una atención comunitaria territorial, basado en la promoción, prevención, trabajo a la par con atención primaria, el lograr el mínimo de hospitalización, coordinar rehabilitación y trabajo en la comunidad, talleres etc. logrando inserción social. El cómo influye el sistema político para que esto se lleve a efecto de forma adecuada, el rol que cumple la sociedad en estos cambios referentes a la atención en salud mental desde lo comunitario. El reflexionar acerca de lo importante que es la atención de forma integral, interdisciplinario, universal, gratuita, territorial, a lo largo de la evolución de su patología para poder sobrellevar el malestar psicológico, dejando de lado el reduccionismo que muchas veces, desde nuestra educación médica, estamos acostumbrados, a sentir satisfacción desde lo resolutivo y desde el tratamiento sintomático rápido basado en fármacos. Sin embargo este texto nos invita a entrar en al mundo de la psiquiatría desde la atención integral e interdisciplinaria, cuya atención médica es igual de relevante que la de otros profesionales de salud mental y el de otros actores sociales que aportan en la educación, promoción y rehabilitación de salud mental. También el reflexionar en torno al factor psicosocial. En relación a lo que ocurre en América latina y el caribe el asesor regional de la salud mental en OPS, Itzhak Levav expresa su preocupación por la diferencia que ocurre en nuestra región que es “hay un tipo de trastorno de naturaleza psicosocial de magnitud y gravedad saliente en esta región, que sin embargo rara veces se registra en las encuestas psiquiátricas. Está representado por las conductas violentas” que causan incalculable sufrimiento y discapacidad e imponen una pesada carga a los servicios de salud, y algunos determinantes sociales que influyen negativamente en nuestra región como la desigualdad social, el analfabetismo, la pobreza, la falta de conocimiento, etc. Y en relación a la organización de salud, el gasto público en salud mental en nuestro país sigue siendo muy reducido, 2,4% del gasto total en salud, muy lejos de la recomendación mínima de la OMS, si bien el plan nacional de salud mental tiene enfoque comunitario, esta cobertura obliga a desarrollar tareas principalmente curativas, con aumento de psicofármacos, sobrecarga a los equipos de salud tanto primaria como especializado, entre otras consecuencias. En este sentido nos falta camino para lograr llegar a una atención de salud mental ideal, con políticas púbicas coherentes y de calidad.
Bibliografía:
Manuel Desviat, La reforma Psiquiátrica. España Madrid, DOR. SL Ediciones
Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025.

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Soraya Constanza Molina Arellano6 de junio de 2020, 20:40
Es interesante conocer como nace la reforma psiquiátrica luego de la 2da guerra mundial, insertándose las bases para un modelo comunitario en medio de movimientos de transformaciones sociales y económicas, buscando combatir las desigualdades sociales y la mejora de las prestaciones públicas; motivaciones por las cuales se ha seguido y se sigue luchando hoy en día. La reforma lleva consigo la lucha por la desinstitucionalización o la transformación de los hospitales psiquiátricos, a los cuales se le asignaban funciones sociales, médicas y de protección, pero que en fondo lo que se perseguía era la “desculturación” del sujeto, la marginación, la invalidación para desenvolverse normalmente en el “mundo externo” o como se cita en el texto: “… se aisla a los pacientes, pues así se actúa directamente sobre el cerebro y se condena a ese órgano al reposo, sustrayéndolo de las impresiones irritantes, reprimiendo la vivacidad y movilidad de las impresiones y moderando la exaltación de ideas” (Esquirol, Memorias sobre la locura y sus variedades); con esto se me viene a la memoria, cuando en algunas reuniones con profesionales o familiares de pacientes con patología mentales que tenían alguna crisis se expresaba el deseo de mantener “tranquilos” a los pacientes o más bien sedados “para que no causaran problemas”. Así junto con la desinstitucionalización se promueve la integración de la psiquiatría a la salud general, el mejorar los derechos de los pacientes de la mano de la legislación y promover cambios para disminuir la estigmatización de los pacientes con enfermedades mentales evidenciado en un principio en la Mental Health Act de 1959 donde se establece que los pacientes deben ser tratados igual que el resto de los pacientes, ¿hemos logrado esto?, en la actualidad persiste la estigmatización de estos pacientes y no solo por la población en general, también por el personal de salud, algo muy común de escuchar y que lo que escuche muchas veces donde trabaje: “ ese es paciente de salud mental por eso es así”, Doctora le agende a usted estos pacientes porque tiene una consulta de salud mental y el Dr xx no tiene paciencia y no le gusta ver a este tipo de pacientes”, etc así una infinidad de situaciones, y para que contar lo que me comentaban cuando decía que quería ser psiquiatra.. hoy en día se puede ver estigma que genera el área que rodea a la salud mental en general.
Se va desarrollando entonces un modelo basado en la comunidad, destaca el modelo de salud inglés como primera referencia de una política sanitaria planificada, donde se integran los niveles de atención para garantizar la continuidad de los cuidados. El autor señala uno de los objetivos de la planificación de salud en el sistema público es asegurar la equidad de las prestaciones, haciendo especial atención a los grupos de riesgo y a los sectores sociales más necesitados; de aquí la gran importancia de las determinantes sociales que condicionan estos factores de riesgo y junto con esto se desglosa un tema fundamental, la importancia de la asignación de recursos y concuerdo con el autor al asignarlo como uno de los principales problemas para los procesos de la reforma psiquiátrica: la ausencia y/o mala utilización de los recursos. El desarrollo del modelo será entonces diferente dependiendo de su sistema sanitario y por lo tanto dependiente de las características sociopolíticas que lo enmarquen.
Importante además seguir avanzado y enfocarse en el trabajo en red (sanitaria, social, vivienda, empleo), con una mayor participación a la comunidad y la atención primaria de salud, descentralizando los servicios de salud.
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Anastassia Gallardo6 de junio de 2020, 20:41
Sobre la lectura de “la reforma psiquiátrica “ de Desviat
Me parece interesante la revisión que se hace de la historia de la psiquiatría desde la creación de los manicomios cuya función pretendía ser de protección social a un ser humano enfermo quitándole toda la libertad de autonomía de su enfermedad y atentando a todo lo que hoy llamamos derechos humanos. La visión que establece la sociedad de que las personas con enfermedad mental (no comprendidas aun) eran un peligro para el entorno y debían ser encerradas, comparándolas al nivel de los mendigos, vagabundos y delincuentes de la época.
Pasando posteriormente al gran cambio que fue la desinstitucionalización, que nace como resultado del desastre de la segunda guerra mundial donde las violaciones a los derechos humanos se hacen visibles para todo el mundo y la sociedad empieza a cuestionar la visión que se tenía de enfermedad mental buscando la forma de crear una sociedad más libre e igualitaria, más solidaria y apoyando a la minoría.
Nos abrimos a la contaste búsqueda de buscar maneras de enfrentar los trastornos mentales dejando de lado la creencia que cada enfermo debe hacerse cargo de su enfermedad para dar paso a un enfoque de atención comunitaria que permite crear un servicio público de ayuda universal al alcance de los sectores más necesitados.
Se pone énfasis en una terapia centrada en la comunidad, la hospitalización diurna, y el seguimiento ambulatorio de estos pacientes. Así como se cuestiona la posibilidad de prevenir estas enfermedades controlando factores de riesgo que se encuentran inmersos en la sociedad y en al ambiente. Y por primera vez se piensa que quizás la enfermedad podría ser producto de etapas más vulnerables que ocurren durante el desarrollo de un paciente y en cual deberíamos poner nuestros esfuerzos, así nace el concepto de prevención.
A mi juicio personal si bien se ha avanzado considerablemente en el modelo de tratamiento de las enfermedades mentales, la estigmatización de estas impartida por la sociedad ha sido y sigue siendo un impedimento en avanzar a la integración de nuestros pacientes.
Juzgarlos y criticarles sus comportamientos sin tener alguna idea de cómo fue su infancia, su vida , sus relaciones con el resto, agrega más angustia a la enfermedad que están viviendo día a día.
Quizás no atentamos contra los derechos de los pacientes de forma tan grotesca como antes de la desinstitucionalización, pero negarle la integración a la comunidad por prejuicios sigue siendo una conducta primitiva de la sociedad donde prevalece el miedo a lo desconocido.
Mientras la sociedad no se responsabilice de las enfermedades mentales asumiendo que los pacientes son víctimas del entorno en el que fueron criados, mientras sigamos evitando la empatía, no hay forma de avanzar, y avanzar depende de nosotros.
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Rafael Sepúlveda7 de junio de 2020, 12:27
De parte de VALERIA DEGIACOMI:
Ante todo quisiera comenzar diciendo que el texto me parecio muy interesante y a la vez muy real. Parece ser mentira que al dia de la fecha al igual que desde hace cientos de años se continue con la discriminacion hacia el paciente psiquiatrico, y muchas veces no solo al paciente sino tambien a su familia y hasta incluso a las personas que trabajan con ellos ya sean medicos, enfermeros, tens y demas.
Tambien pareciera ser que desde siempre se ha planteado cierca rivalidad entre tratar a los pacientes en Institutos Psiquiatricos versus el que sean tratados en forma ambulatoria desde ya sea APS o consultas.

Me ha llamado notoriamente la atencion la parte del texto donde se menciona:
“ La reclusion de los enajenados ha de definirse como algo terapeutico e inexcusable: el aislamiento de un mundo externo perturbador , de las paciones irritantes. Se trata de distraer la locura, ocupando el espiritu y el cuerpo, en los manicomios, pues asi se actua directamente sobre el cerebro y se condena a ese organo al reposo, sustrayendolo de las impreciones irritantes, reprimiendo la vivacidad y la movilidad de las impresiones, y moderando la exaltacion de las ideas. Hay que aislar al paciente de la sociedad , de un medio, de una comunidad, que genera una serie de trastornos. Para curarlos tenemos que encerrarlos”.
En verdad al leer estas palabras me genera la impresión de que en vez de estar tratando de un ser humano que padece una enfermedad se estuviera hablando tan solo de un cerebro y que la unica solucion seria la de alejarlo del resto del mundo y mantenerlo encerrado. No concuerdo con que la psiquiatria se trate de tan solo apartar a personas del mundo y encerrarlas, creo que se tendria que buscar un equilibrio y que muchas veces estas personas podrian evolucionar mejo rodeados de sus seres queridos y no solos y aislados.

“Sin duda, la indigencia, la cronicidad y la enfermedad mental, sobre todo cuando adoptan formas de conducta no aceptadas por la mayoria, despiertan tentaciones totalitarias arraigadas en sectores importantes de la sociedad que se expresan con llamamientos a la marginacion y al castigo, en vez de solicitar medidas mas preventivas y curativas que cautelares de las administraciones publicas.”
Estas palabras me llevan a reflexionar como para una sociedad es mucho mas facil hospitalizar personas con problemas mentales en vez de darles primero la posibilidad de un tratamiento ambulatorio o de hospitalizaciones de dia; desde mi punto de vista la hospitalizacion tendria que ser vista siempre como la ultima de las opciones siempre y cuando las demas se hallan intentado y hubiesen fracasado. Lo siento como decir: encerremos a esta gente que no encaja y nos molesta; total es lo mas facil y da lo mismo. Ciertamente lo encuentro un horror y me genera un sentimiento muy desagradable.
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Tema de la quincena del 26 de mayo al 8 de junio: La Reforma Psiquiátrica según Manuel Desviat

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